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【转载】金匮肾气丸所治病证析+ 金匮肾气丸加味.支气管哮喘缓解期+肾气丸加味.肾功能衰竭  

2014-09-13 16:50:49|  分类: 中医名方 |  标签: |举报 |字号 订阅

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金匮肾气丸所治病证析

1、《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇:“崔氏八味丸:治脚气上入,少腹不仁。”此条仅载“脚气上入,少腹不仁”,未列其他症状,然从清·尤在泾《金匮要略心典·卷上·中风历节病脉证并治》篇“崔氏八味丸”条下“肾之脉起于足而入于腹,肾气不治,湿寒之气随经上入,聚于少腹,为之不仁。是非驱湿散寒之剂所可治者,须以肾气丸补肾中之气,以为生阳化湿之用也”的论述可以推测,其证除“脚气上入,少腹不仁”外,当有足胫浮肿,行动不便,麻木疼痛,肢体重着,腰部酸痛或沉重,小便不利等肾气不足、水湿不化的临床表现,故以金匮肾气丸补益肾气,温化水湿,而收水湿得化,脚气得除之功。

2、《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》篇:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之。”所谓虚劳,是指多种原因所致的,以脏腑亏损,气血阴阳不足为主要病机的多种慢性衰弱证候的总称。“腰者,肾之府,转摇不能,肾将惫矣”(《素问·脉要精微论》) ,故肾虚则腰痛。肾与膀胱有经脉相互络属,肾气不足,则膀胱气化失权,少腹拘急,小便不利。故以八味肾气丸助阳之弱以化水,滋阴之虚以生气,使肾气振奋,诸症自愈。

3、《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”肾气虚弱,气化失司,不能化水,则水泛心下而为短气。肾气不足,膀胱气化无权,则可见小便不利。“当从小便去之”,是说本证治法,宜化气利水,使气化水行,饮有出路,则短气自除。故用金匮肾气丸温肾化水以增强肾的气化功能,从而达到小便利、微饮去、短气平的治疗目的。

4、《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》篇:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”本条所论属下消证治。肾脏阳气虚弱,气化失常,不能蒸腾津液以上润,故渴而饮水。膀胱气化失司,开合无权,蓄泄失常,其贮尿和排尿的生理功能发生障碍,致使开多合少,故小便反多。故以金匮肾气丸补肾之虚,温肾之气,以恢复其蒸津化气的生理功能,则消渴小便多诸症自然痊愈。

5、《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇:“问曰:妇人病饮食如故,烦热不得卧,而反倚息者,何也? 师曰:此名转胞不得溺也,以胞系了戾,故致此病,但利小便则愈,宜肾气丸主之。”此条所述妇人转胞之证的病机是肾气虚弱,膀胱气化不行。由于病不在胃,故饮食如故;病在于膀胱,故脐下急痛,小便不通;水气不行,浊阴上逆,虚阳上扰,故烦热不得卧而反倚息。治以金匮肾气丸振奋肾气,恢复膀胱气化功能, 使小便通利,则妇人转胞不得溺之证随之而解。

金匮肾气丸在《金匮要略》中所治之五种病证,除《中风历节病脉证并治》篇“脚气上入,少腹不仁”未明确指出与小便有关外,其他如虚劳、痰饮、消渴以及妇人转胞等病证均明确提到与小便有关:其中虚劳、痰饮、妇人转胞不得溺为小便不利;消渴则为小便反多。同一方剂何以既治脚气、虚劳、痰饮、消渴,又治妇人转胞不得溺? 何以既治小便不利,又治小便反多。 究其原因,上述病证的临床表现虽不尽相同(甚或相反) ,但其病机均为肾气虚弱、气化不利、开合失司、小便蓄泄无常,故均以金匮肾气丸温化肾气而收“异病同治”之效。从方药构成来讲,金匮肾气丸由干地黄八两,山药、山茱萸各四两,丹皮、茯苓、泽泻各三两,桂枝、炮附子各一两组成。方中滋阴药与助阳药并用,滋阴药的数量超出助阳药之上。 可见仲景立方本意不在补肾回阳以扶阳之不足,而在于填精化气以复肾脏气化:从滋阴以恋阳的角度,补纳肾中真阳之气,以恢复其气化功能,这从方名不曰“肾阳丸”而曰“肾气丸”亦能窥其一二。故以干地黄、山药、山茱萸等大剂滋阴药补肾填精,少佐桂枝、炮附子辛散温通、助阳化气,正合《内经》“少火生气”之旨。诚如清·吴谦《医宗金鉴·删补名医方论·卷二》转引柯琴所言“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也”。 仲景名方金匮肾气丸,药虽仅8味,但组方用药精妙,内容博大精深,囊括乾坤天地之道,阴阳气血升降之机,脏腑气化之理,五行制化之妙。倘能潜心揣摩,认真体会,明了其中滋味,则医道思过半矣。正因为本方内涵丰富,疗效确切,其临床应用范围日益扩大。凡肾之阴阳不足,水火不交诸证均可选用。其现代应用,据文献报道,除主要用于糖尿病、冠心病、动脉硬化、哮喘、慢性肾病、性功能障碍、不育、更年期综合征、老年白内障、前列腺综合征外,还可用于骨质疏松症、腰痛、强直性脊柱炎、骨结核及适合临床撤减激素等。随着对其研究认识地不断加深,其临床应用前景将更为广阔。 历代医家经过长期的实践探索,不断将本方的临床适用范围加以扩展,使其成为至今仍在中医临床被广泛应用的一张名方。

自金匮肾气丸问世之后,后世医家在临床运用的过程当中,将方中药物做了变动:干地黄八两变为熟地黄八两,桂枝变为肉桂,而且桂、附二味的用量均变成原方的二至三倍,从而增强了金匮肾气丸的温阳之功,致使人们将金匮肾气丸当成一张温补肾阳的代表方剂。

1、熟地黄替代干地黄,认为:“肾气丸若果按古方修制,地黄用干地黄,桂用桂枝,且止为丸剂,而不作汤剂,用之得当,诚有效验。盖生地能逐血痹,而熟地无斯效也。桂枝能调营卫,而肉桂无斯效也。血痹逐,则瘀血自消,营卫调,则气血自理。肾气丸为补肾之药,实兼为开瘀血之药,故列于《金匮》虚劳门,而为要方也。其止为丸剂,而不作汤剂者,诚以地黄经水火煎熬,则汁浆稠粘,性近熟地,其逐血痹之力必减,是以《神农本草经》谓地黄生者尤良也。”按仲景原方主治范围,尤其治虚劳血痹者,方中应以干地黄为妥。后世医家在临床实践的过程当中,将金匮肾气丸适用范围日益拓展,而以熟地黄替代干地黄,致使人们认为金匮肾气丸是一首温补肾阳的名方。

2、以肉桂替代桂枝

仲景原著中金匮肾气丸所用为桂枝,宋代《太平惠民和剂局方》中将之改为肉桂。桂枝与肉桂均能温阳,但同中有异。桂枝功擅通阳,其性走而不守,故对水饮停聚、水湿泛滥、气血凝滞等证宜用桂枝;肉桂长于纳气,引火归元,其性守而不走,故对下元虚寒、虚阳上越、肾不纳气之证应以肉桂为佳。从仲景金匮肾气丸立方本意来看,在干地黄、山药、山茱萸等大剂量滋阴药中,少佐桂枝、炮附子以“少火生气”,正是重在补益肾气而不在于温补肾阳 观仲景原书对“短气有微饮”者,以利小便之法治之,先主以苓桂术甘汤,意在用桂枝通阳化气,以行痰饮水湿之邪;而“肾气丸亦主之”,尽管二方组成不同,但在桂枝的用法上,两者是相同的。因此,仲景金匮肾气丸中所用桂枝,乃取其辛散温通、助阳化气之性,诚如清·张璐于《张氏医通·卷十六·祖方》“济生肾气丸”条下所云:“详金匮肾气用桂枝而不用肉桂者,阴气固结于内,势必分解于外,则肾气得以流布周身。”后世医家在使用金匮肾气丸的过程当中,或更改药量,或变更药味,均有悖于仲景原旨,致使人们将本方认作是一首温补肾阳的代表方剂,与仲景立方本旨相距甚远。

3、利水湿以通阳气

尤在泾认为肾气丸“补阴之虚可以生气,助阳之弱可以化水”( 《金匮要略心典》) 。但对茯苓、泽泻、丹皮功用多忽略不提; 或据[1]六味地黄丸之方解:“泽泻清泻肾火,并防熟地黄滋腻;丹皮清泄肝火,并制山萸肉之温;茯苓淡渗脾湿,以助山药健运”,又将其习称为“三泻”药。若据“三泻”观点释肾气丸用途,便会对理解该方产生诸多困惑,因从其所治五种疾病证候看,并不具有肝肾之火,也与桂枝、附子补命火之说发生矛盾。 泽泻、茯苓为淡渗利湿药,用于肾阳虚,其意何在? 肾者水脏,主宰机体水液气化排泄,当肾阳虚亏时,必有水液气化排泻失调,如《素问·水热穴论》云:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也,上下溢于皮肤,故为月付肿”,月付肿即肾虚水液气化排泄失调的明证。茯苓甘淡平入肾经利水渗湿《, 药品化义》云:“茯苓最为利水除湿要药”;泽泻甘淡寒,入肾、膀胱经,善除下焦水湿浊邪《, 本草蒙筌》云:泽泻“泻伏水,去留垢”。茯苓、泽泻合用淡渗水,开通水道,以消除肾阳虚所产生的水湿痰浊,此二味当为佐药。 另外,茯苓、泽泻与桂枝、附子相合其温阳利水化痰作用更好,如肾气丸治微饮咳喘、脚气冲心、妇人转胞,其中茯苓、泽泻以及桂枝、附子对消除痰饮水湿就起重要作用。因此,茯苓、泽泻之用实乃祛邪以扶正之举,祛除水湿浊邪使阳气通畅,故有利于肾阳的复苏,亦即利水以通阳之法,正如叶天士所说:“通阳不在温,而在利小便”是也。

4 、活血脉以助阳行

肾气丸方中的丹皮,方剂学家多持清泻肝火的观点, “丹皮清泄肝火”。丹皮苦辛微寒,归心肝肾经,既能清热凉血又能活血散瘀。《本经》云:丹皮“除坚疒徵瘀血留舍肠胃,安五脏,疗痈疮。”《金匮要略》治疒徵积的桂枝茯苓丸,用丹皮与桂枝活血通脉;治肠痈的大黄牡丹皮汤用丹皮与桃仁活血祛瘀。如果说肾气丸用丹皮清肝火与其所治病证、方义不相吻合,那么从肝肾关系、精血关系、水血关系,并结合经筋血脉变化解释丹皮之用,似较合理。 肝主藏血,主宗筋,其经脉抵达少腹绕阴器;肾主藏精,主前后二阴与水液,为作强之官。肾虚之人往往肝肾精血俱亏,经脉涩滞或瘀阻,阳气通行受阻,故宗筋血脉难以充盈作强,在补益肾气时,佐以少量丹皮与桂枝相合,以活血通脉,血脉通则阳气亦通。 《金匮·水气病》云:“经为血,血不利则为水”,“经水前断,后病水”,揭示了水气与经血互为因果的病理关系,即:经血瘀阻,血脉不通,可致水气停留;水气停留,使血脉不通,可致经血瘀阻。据此可知肾阳虚水湿停留者,可伴有肝肾肺经脉瘀阻病理。如肾气丸治虚劳、痰饮、消渴、妇人转胞,就不能排除肾与督带经脉、肾与膀胱经脉、肺肾经脉瘀阻不通之病理联系。肾气丸中的“丹皮舒血,调治络脉之滞”。蒲氏更直接地指出:肾气丸的功能在于补肾 从对气的生理与病理的认识来看,气虚,特别是肾气虚,本质上是精、血、津液内质之失,必致火衰水亏并存,虚实相兼,并在此基础上从气到血、从气化到升降均可出现失调,只不过相对主次、出现先后不同而已,这其中不仅涉及诸脏,产生内邪,而且还可能有外邪之参与。

仲景八味肾气丸从组成上分析: (1) 桂、附的用量在整个含有桂、附方剂中用量是最小的,在本方中也仅占1/ 8 的比例(又是丸剂) ,所以这里不能理解为单纯的补阳,相反理解为温阳会恰当一些。仲景用桂、附不仅可用于阴寒之势,也用于发热之候。如麻黄细辛附子汤证。芍药甘草附子汤就是附子配阴药行阴阳双补之例证。笔者认为桂、附在八味肾气丸中起通阳化气、引火归原的作用,也是《素问·脏气法时论》所言“肾苦燥,急食辛以润之”的体现。

(2) 丹皮、生地主治血证[2 ] ,针对肾虚失摄及血瘀而设。(“血不利则为水”《金匮》十四章十九条) 。(3) 茯苓、泽泻利小便,与桂附相合通阳利小便故也。(4) 山茱萸与山药、健脾固肾,先、后天并补,又与茯苓、桂附,一敛一散,相得益彰。诸药合用,滋而不腻,温而不燥,切合“胃和之后方言补”之意。大小便好转,体现气化功能的恢复,这也是小便多之“消渴”与小便少之“水肿”以及“便秘”与“泄泻”二者同用一方的原因。金匮肾气丸证也反复提及“但小便则愈”、“当从小便去之”;且书中指出“肾气微弱,则水不行”。 表面上看,水肿是阳虚,治之需温阳利水,实际上讲,气虚气滞、气虚血瘀才是水停之关键。八味肾气丸,补阴之虚以生气,助阳之弱以化水。单纯温阳或滋阴不能达到其蒸腾气化的目的,景岳之右归丸(不同肾气丸大量阴药配少许阳药) 才是温补阳气的最佳方剂。需要强调的是,仲景正是从生少火、归原火及固肾精、滋津液二方面入手恢复肾气的功能而达到治疗肾虚的目的。 另外,仲景“用肾气丸者五”,也说明病机同而证可不同这一点。八味肾气丸是名副其实的补肾气之方,既可以补阳,又可以补阴,阴中求阳,阳中求阴,从阴引阳,从阳引阴[3 ] ,为阴阳双补开辟了广阔的天地。肾为气之根,肺为气之主,脾为气之源,仲景从桂枝汤(补肺气) 到小建中汤(补脾气) ,再到肾气丸(补肾气) 已为我们开了补气之先河,当然不排除必要的加减(如六味地黄丸) 、扩展(如济生肾气丸) 与创新(如右归丸) 。

金匮肾气丸加味.支气管哮喘缓解期

熟地黄20 g, 山药 、 山茱萸 、 黄芪各15 g, 茯苓 、 牡丹皮 、 泽泻、 半夏各12 g, 肉桂、 附子、 沉香、 五味子各8g

哮喘属中医“哮病” 、 “ 喘证”范畴, 以虚为本 , 邪实为标 。 发时以攻邪治标 , 平时当以扶 正治本。 朱丹溪提 出了“未发以扶正气为主 , 既发以攻邪气为急 ”的治疗原则。 而肾为先天之本 、 气之根, 肾主纳气 , 若肾精亏损, 摄纳无权, 则呼吸困难, 动则气促。 有研究提示补肾法有较好的控制或减轻气道炎症, 降低气道反应性 的作用 。 故可予金匮肾气丸温 肾助阳, 固摄真气。 该方阴中求阳, 可达温补肾阳之 目的; 加黄芪补肺健脾; 半夏降气化痰; 沉香、 五味子补肾纳气,用以强化脾肾。

补肾益气汤.咳嗽变异性哮喘

党参 20g ,黄芪 20g,炒白术、菟丝子、白芍、益母草各15g,甘草10g,

辨证加减:咳甚者加川 贝母 10g、白前

10g;痰黏难咯者加陈皮 10g,法半夏 10g ,茯苓 10g;咽痒者加地龙10g,蝉蜕 10g;鼻塞者加荆芥 10g,防风10g;气急、胸闷者加瓜蒌 20g,陈皮 10g;有热象者加黄芩 log,鱼腥草 lO g;阴虚者加沙参 10g。

金匮肾气丸加桃仁、 红花、 金钱草、 夏枯草、 浙贝母 (前列腺炎)

参芪桂附地黄汤 即肾气丸加党参、黄芪。适用于肾阳、肾气不足而见浮肿小便不利或尿失禁患者。本方为温补肾阳主剂,肾阳虚,不通温照膀胱,化气行水,则小便不利,于本方加参、芪,使肾气振奋,行气化之权,则小便得利。反之,尿失禁患者,亦由肾气虚,固摄无权,用本方有助补益肾气,固摄下元。

参芪麦味地黄汤(即肾气丸桂附易麦冬、五味子加党参、黄芪)此为方老治疗尿毒症的常用方。麦味地黄汤治肺肾阴虚之证,再加参芪补益肺脾之气,使肺、脾、肾三脏均得其助。尿毒症患者,脾阳虚衰之症固多,而阴阳两虚之证亦不少见,方老认为桂附终属刚燥,久用恐造其偏,易以参芪甘平微温之品,益气亦可补血,强壮体质,改善全身状态。而黄芪还有利尿作用,对肾炎水肿、蛋白尿有一定疗效,本品古称有“托毒”作用。据近代研究,黄芪可加强毛细血管抵抗力,扩张血管,改善血行,使久坏之肌细胞恢复活力,对实验性肾炎有抑制作用,故以此运用于尿毒症的治疗,值得重视。麦冬、五味子均为滋润收敛,与参芪相辅相成, 其中麦冬、五味子、党参又为治气阴两伤的生脉散组方,合而同用更为全面。根据方老用此治尿毒症的经验,近用本方治一慢性肾功能衰竭患者,不仅尿少、恶心呕吐等症状消失,肾功能亦得到改善,先后服药十个月,现已半日工作。

【临床】(1)肺结核,症见干咳带血,午后潮热,阴虚内热,盗汗,全身乏力,舌红少苔或无苔,脉细而快。(2)喘病,症见气喘急促而又持久,活动时症状加重,少痰或无痰,口干舌燥,舌红少苔,脉细而快。(3)遗精,症见腰痛,遗精,手足心热。(4)消渴病(糖尿病),症见口渴舌燥,小便频繁,脉细而快,舌红少苔。

麦味地黄丸偏于滋肾敛肺,适用于肺肾阴虚之喘嗽。

参芪桃红归芍地黄汤 (即八味丸去桂附加党参、黄芪、桃仁、红花、当归、白芍)适用于慢性肾炎、肾功能不全患者,不仅有阳气衰微转归,而且每易阳损及阴,出现气阴两伤,患者常伴有舌紫间等血瘀征象,方老变八味丸温阳之剂为益气养阴活血之剂,对此类证型颇为合拍,尤其是根据久病入络理论在补肾基础上加入桃仁、红花活血化瘀之品,是对肾气丸运用变化的又一发展。此方对肾结石,慢性肾炎属上证型者亦多用之。

补 肾化痰丸

淫羊藿,山茱萸,沉香,补骨脂,陈皮,制半夏,茯苓,炙枇杷叶,炒紫苏子,桑白皮,地骨皮,当归,黄芪,丹参,甘草。

补肾化痰丸由淫羊藿,山茱萸肉,沉香,陈皮,半夏,茯苓,补骨脂,炙枇杷叶,炒紫苏子,桑白皮,地骨皮,当归,甘草,黄芪,丹参组成,以补肾祛 痰为主,针对哮喘.肾虚夹痰型病机而组方,其以淫羊藿,山茱萸肉为君药,具有助肾阳,益精血,补肺气,定喘嗽之效.沉香,陈皮,半夏,茯苓,补骨脂为臣,共奏祛痰健脾补肾之功,其中沉香具有纳气平喘之功.《本草经疏》云"沉香

治冷气,逆气,气结,殊为要药".陈皮,半夏,茯苓为二陈汤的主要药物,其中半夏,陈皮两药使脾健,湿去痰化,气机通畅,咳嗽自除.茯苓功用渗湿利水,益脾和胃,《世补斋医书》谓"茯苓一味,为治痰主药.痰之本,水也,茯苓可以行水。痰之功,湿也,茯苓 又可以除湿;补骨脂具有补肾助阳,固精缩尿,暖脾止泻,纳气平喘之效,两药配伍共同辅佐君药以温肾助阳.纳气平喘。炙枇杷叶,桑白皮,地骨皮合用以清肺化痰止咳。患者久病必耗气,故加用黄芪以补气,紫苏子以降气。久病必瘀,故加当归,丹参以化瘀,甘草调和诸药。全方配伍,共奏益肺健脾补肾,祛痰化瘀平喘之效。

肾气丸加味.肾功能衰竭

生地黄24g,山药12g,山茱萸12g,泽泻9g,茯苓9g,牡丹皮9g,桂枝3g,白术6g,水蛭lOg,大黄lOg,延胡索lOg,丹参lOg,川芎lOg,益母草lOg,石苇lOg,车前子lOg,黄芪15g。

肾功能衰竭属中医”水肿”,”癃闭”,”关格”,”虚劳”,”溺毒”等范畴,在临床上肾功能衰竭与中医肾衰相符合.中医辨证多属脾肾气虚,以肾虚为主,日久损伤脾胃,脾虚气血运行无力,易致血行不畅,瘀血,水湿,浊毒等,浊 邪留滞络脉.方中生地黄滋肾养阴,丹皮活血化瘀,泽泻利水消肿,淮山药,白术升阳益气,健脾渗湿;山茱萸补肾固肾,大黄消热攻积,祛淤通络;益母草,石苇,车前仁清热利尿,泄浊解毒.诸药合用,共奏补肾健脾,活血化瘀,通腑泄浊之功。

肾主骨生髓出现骨骼方面病症时,在用地黄、山茱萸、山药、肉桂、附子补肾的基础上加强筋壮骨的药物如骨碎补、补骨脂、独活、川断、桑寄生、猪骨髓、龙骨、牡蛎等。

董某 男 65岁,两膝关节疼痛5年,行走困难,每走200~300米即需要休息。每劳累后疼痛加重,拍片两膝关节明显增生。脉沉弦,苔薄白。

生地15 山萸肉15 山药15 肉桂10 熟附子15 独活15 杜仲15 怀牛膝15 秦艽10 川断15 骨碎补15

当归10 川芎10 赤芍10 黄芪15 党参15 茯苓15 炒白术10

10付量制水丸 每次5g 一日三次服药一剂(2400g,服4个月多),病人疼痛明显减轻。能连续走2~3里路,继以丸剂。

类风湿、强直性脊椎炎等病与风湿有关的可加入五加皮、狗脊等既能补肝肾,又能祛风湿。

六味地黄汤加味.股骨头坏死

熟地黄24g,山茱萸12g,山药12g,牡丹皮10g,茯苓12g,泽泻10g,川芎10g,怀牛膝20g,防己10g,延胡索10g,地龙10g,地鳖虫10g,鸡血藤30g,甘草6g,当归12g。每日1剂,水煎服。

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