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【转载】谈谈中风的临床治疗+近代,当代医家论治中风特点+中风治疗要明辨闭证脱证+脑出血的诊断和治疗+中风病的中医药治疗  

2014-01-21 22:30:10|  分类: 中医疗法 |  标签: |举报 |字号 订阅

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谈谈中风的临床治疗

一.概述

1.定义:中风病是由于气血逆乱,产生风、火、痰、瘀,导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木为主症。

2.特点:因本病起病急骤,证见多端,变化迅速与自然界中风性善行数变的特性相似,故古代医家从广义角度来认识风病,遂取类比而称之为“中风”。从其发病突然角度称之为“卒中”

3.历史沿革

(1)有关中风方面的记载最早始于《内经》。在《内经》中,依据不同的症状表现和发病的不同阶段而有着不同的记载。

(2)在《内经》理论指导下,由于历代医家所处历史条件以及个人经验的不同,对中风的病因和治法均作了进一步的探讨,但往往各有发挥,意见颇不一致。

对中风病因学说的发展大体可划分为两个阶段。

A.唐宋以前:主要以“外风”学说为主,多以“内虚邪中”主论。B。唐宋以后:特别是金元时代突出以“内风”主论,这是中风病因说的一大转折。刘河间——心火暴甚;李东垣——正气自虚;朱丹溪——湿痰生热;王履从病因学角度归类,提出“真中”,“类中”;张景岳——“外风”提出“内伤积损”;李中梓——又将中风明确为闭、脱之证;叶天士——“精血耗衰,水不涵木,肝阳偏亢,内风时起”的发病机理;王清任又专以气虚立说。

(3)近代张伯龙,张山留,张寿甫总结前人经验,开始结合现代医学知识,进一步探讨发病机理,认识到本病发生主要在于肝阳化风,气血并逆,直冲犯脑。

到目前为止,对中风病的认识还在不断完善中,西医也是同样。

4.讨论范围:包括现代医学中的脑出血、脑血栓形成、脑梗塞、蛛网膜下腔出血、脑血管痉挛、病毒性脑炎及面神经麻痹等。

二.证候特征

1.证候特征:脑脉痹阻或血溢脑脉之外所引起的脑髓神机受损。

2.症状:

主症---神昏、半身不遂、言语蹇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木。次症---头痛、头晕、眩晕、呕吐、二便失禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆。

舌象---有舌强、舌歪、舌卷,舌质暗红带紫,或红绛、舌有瘀斑;苔薄白、白腻、黄或黄腻。

脉象---多弦,或弦滑、弦细,或结或代等。

3、本病发病前常有先兆症状。如素有眩晕、头痛、耳鸣,突然出现一过性言语不利或肢体麻木,视物昏花,甚则晕厥,一日内发作数次,或几日内多次复发。

三.病因病机

中风之发生,病机学较复杂,但归纳起来虚(阴虚、气虚)火(肝火、心火)风(肝风、外风)痰(风痰、湿痰) 气(气逆) 血(血瘀)六种其中以肝肾阴虚为其根本,此六端在一定条件下,相互影响、相互作用而突然发病。

真中——有外邪侵袭而引发的——外风

类中——无外邪侵袭而发病者——内风

四.病类诊断

(一)中络:偏身或一侧手足麻木,或兼有一侧肢体力弱,或兼有口眼歪斜者。

(二)中经:以半身不遂、口眼歪斜、舌强言蹇或不语、偏身麻木为主证,而无神识昏蒙者。

(三)中腑:以半身舌强言蹇或不语、偏身麻木、神识恍惚或迷蒙为主证者。(中经+神志不清)

(四)中脏:必有神昏或昏愦、半身不遂、口眼歪斜、舌强言蹇或不语者。

结合临床:可按有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类病征。

五.类证鉴别

1.痫证:

中风——昏迷时可见口眼歪斜、半身不遂,清醒后多有后遗症,多见于中老年。

痫证——昏迷时四肢抽搐,多吐涎沫,或发出异常叫声,醒后一如常人。多见于青年人。

2、癫痫

癫痫大发作--持续时间较长,发作有一定的顺序,意识丧失、呼吸停止、面色发绀、四肢先是强直性抽搐,继而阵发性抽搐,常咬破舌头、尿失禁、瞳孔扩大、有复发作史,发作时仆地、口中作声。

中风、脑出血---①有高血压病史。②较常在用力或兴奋时,骤然发生昏迷及偏瘫。③发病时血压高。④全身症状明显。(颅内高压所致)及神经系统定位症状。

3、厥证——昏迷时多见面色苍白、四肢厥冷,无口眼歪斜及四肢抽搐等症。

4、痉证——项背强直、四肢抽搐、甚则角弓反张或见昏迷,但无口眼歪斜及半身不遂。

六.辨证论治

(一)中风病急性期治疗的关键,首先须区别闭证、脱证。

⑴闭者——邪气内闭清窍,症见神昏、牙关紧闭、口噤不开、肢体强痉,属实证,根据有无热象,又有阳闭、阴闭之分。

① 阳闭为痰热闭郁清窍,症见面赤身热,气粗口臭,躁扰不宁,舌苔黄腻,脉象弦滑而数。

②阴闭为湿痰内闭清窍,症见面白唇暗,静卧不烦,四肢不温,痰涎壅盛,舌苔白腻,脉象沉滑或缓。

③阳闭和阴闭可相互转化,当依据舌象、脉象结合症状的变化来判断。

⑵脱证——五脏真阳散脱于外,症见昏愦无知,目合口开,四肢松懈瘫软,手撒肢冷汗多,二便自遗,鼻息低微,乃为中风危候。⑶临床上尚有内闭清窍未开而外脱虚象已露,即所谓“内闭外脱”者,此时往往是疾病安危演变的关键时机,应引起高度重视。

5.辨梗塞与出血、面积大小与部位

(二)治疗原则

1、急则治其标——平肝熄风、清化痰热、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法

2、闭证——祛邪开窍醒神和扶正固脱、救阴固阳

3、脱证——扶正固脱、救阴固脱

4、恢复期、后遗症期——扶正祛邪

(三)分证论治

中经络

1.风痰瘀血,痹阻脉络

〈主证〉半身不遂,口舌歪斜,舌强言蹇或不语,偏身麻木,头晕目眩。舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。

〈治法〉:活血化瘀,化痰通络。

〈方药〉:化痰通络汤。半夏白术天麻汤化裁而成半夏茯苓白术胆南星 天竺黄 天麻制香附丹参 大黄

〈加减〉:痰瘀较重——加萆廨、陈皮;瘀血较重——加桃仁、红花、赤芍、水蛭;痰热——加黄芩、山栀;头晕、头痛较重——加菊花、夏枯草

2.肝阳暴亢,风火上扰

〈主证〉半身不遂,偏身麻木,舌强言蹇或不语,或口舌歪斜,眩晕头痛,面红目赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干。舌质红或红绛,舌苔薄黄,脉弦有力。

〈治法〉平肝泻火通络。

〈方药〉天麻钩藤饮。天麻钩藤石决明川牛膝 黄芩山栀夏枯草杜仲 桑寄生夜交藤云苓 坤草

〈方解〉天麻、钩藤——平肝熄风;石决明——镇肝潜阳

川牛膝——引血下行;黄芩、山栀、夏枯草——清肝泻火

杜仲、桑寄生——补益肝肾;夜交藤、云苓——安神定志

3.痰热腑实,风痰上扰

〈主证〉半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,偏身麻木,腹胀便干便秘,头晕目眩,咯痰或痰多,舌质暗红或暗淡,苔黄或黄腻,脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。此症于肝阳暴亢,风火上扰证基本相同,只是便秘、腹实证较重。

〈治法〉化痰通腑。

〈方药〉星蒌承气汤。大黄芒硝栝蒌胆南星 山栀黄芩丹参 急下存阴后用天麻钩藤饮

〈加减〉热象明显者——加山栀、黄芩

年老体弱津亏者——加生地、麦冬、玄参

4.气虚血瘀

〈主证〉半身不遂,口舌歪斜,言语蹇涩或不语,偏身麻木,面色咣白,气短乏力,口角流涎,自汗出心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉沉细、细缓或细弦。

〈治法〉益气活血,扶正祛邪。

〈方药〉补阳还五汤。黄芪当归赤芍川芎 桃仁红花地龙

〈方解〉重用黄芪补气,开始用量先用小量30—60g,逐渐加大。

赤勺、川芎地龙——活血化瘀通络

〈加减〉气虚明显者——加党参、太子参

言语不利——解语丹心悸、喘息,加桂枝、炙甘草温经通阳;

肢体麻木——木瓜、伸筋草、防己

上肢偏废者——加桂枝

下肢瘫软无力者——加川断、桑寄生、杜仲、牛膝

小便失禁——加桑螵蛸、益智仁

血瘀重者——加莪术、水蛭、鸡血藤

5.阴虚风动

〈主证〉半身不遂,口舌歪斜,舌强言蹇或不语,偏身麻木,烦躁失眠,眩晕耳鸣,手足心热,舌质红绛或暗红,少苔或无苔,脉细弦或细弦数。

〈治法〉滋养肝肾,潜阳熄风。

〈方药〉镇肝熄风汤。怀牛膝龙骨牡蛎代赭石 龟版 白芍玄参天冬 川楝子茵陈麦芽甘草

〈方解〉怀牛膝——归肝肾经,重用引血下行并有补益肝肾,为君药

代赭、龙骨、牡蛎——降逆潜阳、镇熄肝风,为臣药

龟版、白芍、玄参、天冬——滋养阴液以制阳亢

川楝子、茵陈、麦芽——配合君药倾泄肝阳之有余,条达肝气之郁

甘草——调和诸药,与麦芽相配,和胃调中,防止金石类药物碍胃之弊,为佐使药

〈加减〉挟有痰热者——加天竺黄、竹沥、川贝母

心烦失眠者——加黄芩、山栀、夜交藤、珍珠母

头痛重者——加生石决明、夏枯草

以上五证为中经络。中经络者要查瞳孔、血压、神经系统检查、CT检查,至关重要。梗塞或出血部位、面积大小等可直接判断预后。脑 干、桥脑等的危险性极大。中经络者很快转变成中脏腑者很多。

中脏腑中脏腑乃危急重症,基本表现是突然昏仆、不省人事,中脏腑又有闭证和脱证之分。闭证——邪实内闭为本,属实证,——急宜祛邪脱证——以阳气欲脱为本,属虚证——治疗急宜扶正固脱。

6.痰热内闭清窍(阳闭)

〈主证〉起病骤急,神昏或昏愤,半身不遂,鼻鼾痰鸣,肢体强痉拘急,项背身热,躁扰不宁,甚则手足厥冷,频繁抽搐,偶见呕血,舌质红绛,舌苔黄腻或干腻,脉弦滑数。

〈分析〉肝阳暴张,阳升风动,气血上逆,夹痰夹火,上犯清窍故突发昏倒,不醒人事,或者痰热瘀阻、风火内闭则见面赤身热,鼻酣痰鸣,躁扰不宁。

〈治法〉清热化痰,醒神开窍。

〈方药〉(1)、0.9%NS 250ml静点qd—Bid清开灵注射液40—100ml( 2)、20%甘露醇 250ml静点q4-8h(3)、口服药物

羚羊角汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。羚羊角汤:羚羊角珍珠母竹茹天竺黄 石菖蒲远志 夏枯草牡丹皮 钩藤 半夏 胆南星僵蚕

〈方解〉羚羊角、珍珠母、竹茹、天竺黄——清热化痰

石菖蒲、远志——化痰开窍;夏枯草、牡丹皮——清肝凉血

僵蚕——熄风解痉

〈加减〉痰多者——加竹沥、胆南星

热甚者——加黄芩、山栀

7.痰湿蒙塞心神(阴闭)

〈主证〉素体阳虚,湿痰内蕴。发病神昏,半身不遂,肢体松懈,瘫软不温,甚则四肢逆冷,面白唇暗,痰涎壅盛,舌质暗淡,舌苔白腻,脉沉滑或沉缓。

〈分析〉中风夹痰湿,上壅清窍,故痰热壅盛,郁而不通,痰热阻滞阳气,阳气不得温煦,故面白唇暗,四肢欠温,苔白腻,脉沉滑缓。乃痰气闭阻之证。

〈治法〉温阳化痰,醒神开窍。

〈方药〉(1)静脉用药同上(2)涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸。半夏陈皮茯苓胆南星竹茹石菖蒲枳实远志生姜

〈方解〉半夏、陈皮、茯苓——健脾燥湿化痰;枳实——泻热除痞

胆南星、竹茹——清化痰热;石菖蒲——化痰开窍

〈加减〉寒象明显加桂枝温阳化饮,兼有风象者加天麻,钩藤,僵蚕平肝熄风。

8.元气败脱,神明散乱(脱证)

〈主证〉突然神昏或昏愤,肢体瘫软,手撒肢冷汗多,重则周身湿冷,二便失禁,舌痿,舌质紫暗,苔白腻,脉沉缓、沉微。

〈分析〉由于元气衰败达极点,阴阳有离决之势,故见神昏肢冷、小便失禁等险候,正气衰弱,阳气将脱,故汗多,四肢发冷,舌痿脉微欲绝。

〈治法〉益气回阳固脱。

〈方药〉(1)参附注射液50ml静推或 0.9%NS 250ml 参附注射液 100ml静点 gd-tid

(2)参附汤。人参附子黄芪山萸肉 龙骨牡蛎

〈方解〉人参、黄芪——大补元气

附子——温肾壮阳,二药合用以奏益气回阳固脱之功龙骨、牡蛎——以敛汗固脱

近代,当代名家治疗中风特点

谈谈中风的临床治疗+近代,当代医家论治中风特点+中风治疗要明辨闭证脱证 - 舍得 - 舍得

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一、 张山雷《中风斠诠》

(一)首先区分内风、外风

张氏开卷首篇即列风病,以外风内风为两大纲,指出“大率自外感受者,由浅入深,自经络而脏腑……此外因之风邪,为害固已甚厉。凡古人祛风方药,恒主疏邪解表者,诚以外感为病,仍须治之于外,泄而散之,此外因证治之一大纲也。”而“大率自内而发者,因静生动……此内因之风火,恣肆又最难驯。凡古人息风良法,必以潜阳镇定者,诚以内因为病,务必治之于内,安而宅之,此内因证治之又一大纲也。”此一外一内,大旨釐然可辨。继而强调了明辨外内二因的重要性,“假使病是外因而不为疏泄,则坐令深入;病是内因而妄与发散,则狂飚益肆……此则谈医者必明辨于机先,而不能混淆不清,指鹿为马者。”并对以上论述进行了总结:“故古之中风,皆是外因,治必温散解表者,所以去外来之邪风也。今之中风,多是内因,治必潜降镇摄者,所以靖内动之风阳也。诚能判别此外内二因之来源去委,则于古今中风证治,思过半矣。”

(二)指出前人论与治之误

张氏分析上至《内经》,下至隋唐《千金》、《外台》等著作,皆言中风病病因为外因。中风病名导源内经,而其含义为外风,《难经》“伤寒有五,之一曰中风”,《伤寒论》太阳中风之桂枝汤证,皆属外风。《千金》、《外台》首推小续命汤,仍是仲景之麻桂二方加味。虽其证与仲景之太阳中风不同,但制方之意,与伤寒论用药同出一辙。《金匮》之中风,“竟以内风暴动之不遂不仁昏愦吐涎等证,指为风邪之在经在络,入腑入脏。而后之《千金》、《外台》,乃无不以祛风散寒之药,治昏愦猝仆之内风。是外因内因之混合不清,即由《金匮》开其端。”综观《病源》、《千金》、《外台》治疗中风之方,竟成巨帙, 所论证用药,几无一不从外风立法。皆用辛温散风泄表之药,如麻、桂、羌、防、椒、辛、乌、附等,虽间有芩、连、石膏,终是无多。其实已无一非内风暴动,气血上菀,激扰脑神经,失其功用之病。金元以降,“河间主火,东垣主气,丹溪主痰,持论虽各不同,而同以为病由内发。”然而,河间既知将息失宜、心火暴盛立论,“而其论治,则又曰, 中风既为热盛,治之者或用乌附等类热药,欲令热气开通经络,使气血宣行而无壅滞,则又未脱古人专治寒风之窠臼。”东垣以本气自病立论,但治法仍用洁古保命集旧说, 分三纲论治。又用续命、三化、羌活愈风汤等外感风寒之套药。明之薛立斋以内因立论而倡真水竭真火虚之说,“遂开赵养葵专用六味八味之陋。”景岳以非风立论,倡内伤颓败说,“持论既笼统不切,用药又偏于腻补”,“独有缪仲淳谓真阴亏而内热生风,猝然僵仆,初宜清热顺气开痰,继则培本,分作两层治法,乃有次序可言,”可见,中风名义论治不符,概念混乱的根源即出于《金匮》。自唐以前,误于病因上只有外风而无内风,金元以后,又再误于中经络中腑中脏之三大纲论治,“即河间、东垣、丹溪、立斋、景岳诸大家,虽各明一义,无不可取,皆膛乎后矣。”

(三)阐述中风乃内因之风

张氏认为昏瞀猝仆,痰壅涎流。语言蹇涩,瘫痪不仁即举世共知之中风病。然《素问》言中风者却不多见。惟《脉要精微论》“中恶风者,阳气受也”。《通评虚实论》“不从内、外中风之病,故瘦留着也”以及《风论》之“饮酒中风”、“入房汗出中风”、“新沐中风”等,无一非外感之风,所以今之所谓中风,必不能援引《素问》之中风为据,以致《千金》、《外台》、《病源》、《甲乙》诸书,皆是外感之风,而绝无肝阳化风。对《素问》有关内风症状和病机(不以中风名之)则逐一剖析.《通评虚实论》“仆击偏枯, 肥贵人则高梁之疾也。”《五藏生成篇》“徇蒙招尤,目冥耳聋,下实上虚,过在足少阳、厥阴,甚则入肝。”《玉机真藏论》“……则令人善忘(怒),忽忽眩冒而巅疾也。”《脉要精微论》“上实下虚,为厥巅疾”以及“煎厥”、“薄厥”、“大厥”等,说明血菀于上,气血并走于上则与西医之所谓血冲脑经大致相似,即内风昏瞀之病,皆是“肝胆火升,浮阳陡动,扰乱神志,或为暴仆,或为偏枯,或为脑晕昏厥,或为目冥耳聋,或更瞤动瘛疭,强直暴死,诸般病状,俱已历历如绘,此皆近世之所谓中风病也。批评汉唐医家,墨守中风二字,意用风药以治内风之错误,指出金元以真中、类中区别内、外二因,虽有所进步,但仍未言出中风实质。张氏认为:“与其仍类中之名,泛而不切,不得其要领,毋宁以内风二字,揭橥天下,而故名思义,易得指归。……即以内风挈其纲领,庶几名正言顺。”遂以内风二字郑重读之,而后中风病之真情实理,庶几大白于天下后世。

(四)论病机为血冲脑经

张氏推崇山东蓬莱张伯龙言中《素问》“大厥”之旨,气血并走于上即西医冲脑气筋,通过“以针锥伤兔脑”的实验观察,伯龙“悟及素问血气并走于上则为大厥,厥则暴死之病,即今所谓中风猝仆,不知人事之病。益信西医血冲脑气筋之说,与素问暗合,可以互相引证”所以他认为中风“皆由木火内动,肝风上扬以致血气并走于上,冲击前后脑气筋而为昏不知人,倾跌猝倒,肢体不用诸证,”的内风血冲脑气筋说。张氏山雷对此服膺最深,评价极高,称赞“是论之屏绝浮言,独标真义,尤为二千年来绝无仅有之作。”实则拔云雾而见青天,乃二千余年迷离恍惚之中风,始有定识。并在此基础上,通过临床验证和发挥,形成了更臻完善的内风血冲脑经说。

张氏对伯龙气筋之论给予补正为脑经。缘“西学脑经之论,其始译西人之书者,泽之为脑气筋。或称为脑经者,以其发源于脑,而分布于全体也。”并且指出:“惟经字是经脉之经,吾国医学本以十二经络及奇经八脉为全体气血循行之道路……,当作脑经为长,知旧译之作脑气筋者尚未尽稳惬”。且“此病发见之时,脑是受病之部位,而非酿病之源,病源为何,则肝阳不靖,气火生风,激其气血上冲犯脑,而震扰脑之神经耳。故谓是病为血冲脑经则可,而直以为脑病则不可。”“其内动之中风,则中字当读平声,是为肝风自中而发,由于水亏木动,火炽风生,而气血上奔……若激扰后脑,则昏不知人,激扰前脑,则肢体不动,激扰一部,则口眼喎斜,或为半身不遂,左右瘫痪等证”。

张氏在病机立法上也完善和补充了伯龙的理论。伯龙认为中风属“上实下虚”,“水亏火旺”。卒发之“中风”证是上实,而上实由于下虚。则其上虽实亦为假实,……而其下之虚,确是真虚,苟无实证可据,即当镇摄培补。”又言“肝木自旺之火为实火,肾水不能制火之火为虚火,而以小儿之急惊风,属于实火一类,大人之类中属于虚火一类。”而张氏则强调肾虚肝旺四字,必须分作两层设法,然后病情之标本知有缓急可分,治法之先后乃有次序可定。“盖肾水之虚,耗于平时,为是病之本;肝木之旺,肆于俄倾,为是病之标,急则治其标,缓则培其本。”这与伯龙“必以木旺水衰四字,扭作一气,纠结不开,以镇肝滋肾两法并为一路”的治法截然不同。张氏则根据习医十余年的临证体会,提出了镇肝熄风,潜阳降逆而佐以开泄痰浊之切合实际的治疗大法。如今在临床亦广泛运用。

(五)绸缪未雨,事半功倍

张氏认为内风的发生虽举动如常,眠食天恙,但必有先机,为之朕兆。“肾水之亏,耗于平时”,“病根潜伏,藏气变化,醖酿者深,乃能一触危机”。可以看出中风(内风)的防治不可忽略。告诉人们凡有如下任何一种先兆,均可提示内风欲煽,将要变动。(1)神志不宁;(2)虚阳暴露,颊热颧红;(3)步履之玄,足轻头重。并要求人们善以养生,慎为护持,静加调摄。于危机乍露之初,疗治于未病先防,当可收到事半功倍之效。

(六)提出内风八大治法(附以方剂)

张氏通过对内风病因、病机、证候、脉象等广泛分析,提出了内风八大治疗法则,由于真阴之虚,有微有甚;木火之焰,有轻有重。所以闭、脱二证,一虚一实,生死关键,不可详辨。“大率阴虚之未甚者,则木火之气必盛,痰升气升,一发难遏,多为闭证,如目定口呆,牙关紧急,痰声曳锯,气粗息高,面赤唇红,脉息洪大”治疗则因其气火窒塞,肝阳肆虐,以清泄为先。“而阴虚之已甚者,则木火之焰必微,痰气内结,猝然痉厥,多为脱证,如目合口开,气息微续,疲倦无神,面色皖白,自汗如油,肢冷面青,撒手遗尿。”治疗则因其元气式微,苟其已见亡阳,尤必以回阳为主。一阴一阳,一虚一实,标本缓急,层次顺序,辨别证情,释其功用,方能得心应手。提出了如下八大治疗法则。每法下均有方药、主治、服法及加减变化或方解。限于篇幅,仅列法则,其方剂药物参见附录,在此不再赘述。(1)闭证宜开;(2)脱证宜固;(3)肝阳宜于潜镇;(4)痰涎宜于开泄;(5)气逆宜于顺降;(6)心液肝液宜于培养;(7)肾阴渐宜滋填;(8)通经宣络。并且提出了用药的注意事项,如:肝阳浮越,气焰横肆之时,禁风药升散,禁表药疏泄,禁滋腻养阴,禁呆笨补中等。

(七)潜阳镇逆,介类第一

张氏在治法上以潜镇摄纳四字为主,在临证选方用药之时,不可拘束。“潜阳镇逆必选介类为第一主药,如真珠母、紫齿、玳瑁、石决明、牡蛎之类,咸寒沉降,能定奔腾之气火,而气味俱清,不碍痰浊;……。”分清主症兼症,标本虚实,灵活用药。李德成从药物选择的角度,对张氏用药经验进行了系统归纳为如下十类,临床可参。(1)潜阳镇逆:珍珠母、紫贝齿、玳瑁、生牡蛎(牡蛎生用则咸寒沉降)、石决明、生龙骨、生龟板、鳖甲之类。(2)镇坠收摄:生龙齿、磁石、紫石英、寒水石、玄精石、青铅、生铁落、代赭石、辰砂。(3)甘寒熄风:竹沥、生地、生梨汁、麦冬、瓜蒌、玉竹、胡麻仁之类。(4)清热镇坠:生石膏、寒水石、生龙齿等。(5)凉润敛阴(以治肝阳上浮):羚羊角、玄参、白芍、五味子、麦冬之类。(6)凉润抑降:生石膏、龙胆草、羚羊角、黄芩、白芍、紫贝齿、生鳖甲等。(7)潜阳敛阴益液:于潜降药队中加入人参、阿胶、鸡子黄、天麻(潜纳虚风,养阴液)、山萸肉等。(8)轻泄外风,疏达肝木:菊花、蝉蜕、桑叶、蒺藜、胡麻仁等。(9)清热平肝,熄风化痰:羚羊角、石膏、茯苓、竹沥水、猴枣之类。(10)开痰泄浊,涤除垢腻:对形气壮实,痰浊壅滞采用荡涤之法。如稀涎散、礞石滚痰丸、控涎丹、青州白丸子之类。至于胆星、天竹黄、竹沥、荆沥、桑沥性最和平,无论证之虚实皆可用之。石菖蒲根芳香化浊,涤除垢腻,直抵巢穴。远志味辛微温,最是化痰良剂。对于痰塞喉音,欲咯无力,药不能下者,用石菖蒲煎服猴枣平其冲逆之势以镇浮阳;至于温养下元、坠痰定逆用黑锡丹。

当代医家论治中风特点

谈谈中风的临床治疗+近代,当代医家论治中风特点+中风治疗要明辨闭证脱证 - 舍得 - 舍得

谈谈中风的临床治疗+近代,当代医家论治中风特点+中风治疗要明辨闭证脱证 - 舍得 - 舍得

当代著名医家对中风病独具特色的理论见解和治疗规律,今概要归纳如下:

1.吴翰香(1918~)善于采用中西医双重诊断,辨病与辨证相结合,运用古方治疗今病。发现苏合香丸、安宫牛黄丸、十香返魂丹、醒脑静等芳香开窍药,用于急性期脑出血神志不清,不省人事,有提高死亡率之虑,主张不宜使用。虽麝香能改善和消除脑水肿,但可能引起血管渗血导致再出血。对高血压伴头痛、眩晕者,运用大剂量黄芪,亦可以引起再出血,临床应引一为戒。

2.何炎燊(1922~)认为中风闭证多而脱证少,无论阴闭、阳闭皆属实证。急则治标,直折风火之势,闭开症减之后,再议本虚之治。急投河间防风通圣散与《金匮》风引汤化裁,既可换救垂危,又可减轻后遗症。对中风后遗症,若不问阴阳气血之偏盛偏衰,概用补阳还五汤,则阴虚内热之证,尤如火上加油,所以该方宜于气虚挟瘀。若属阴虚火旺,则以地黄饮子化裁。

3.王季儒(1910~)主张中经络分虚实二证,实证自拟通络活血汤,虚证通络益气汤;中脏腑分闭脱二证,闭证镇肝益阴汤,脱证固脱保元汤,以上均以病机治法命名方剂,灵活加减即可。并言中经络多为脑血栓形成之类,中脏腑多为脑出血之类,脑血栓重症,亦可见中脏腑症候,脑出血病灶小者,仅有中经络证候。

4.薛盟(1917~) 辨三症:昏迷、半身不遂、口眼喎斜和失语; 治四法:清肝熄风、活血化瘀、豁痰启闭和扶阳固脱;善用五药:黄芪、秦艽、豨签草、桑枝、竹沥。

5.刘茂甫(1930~)认为病有急缓,治有九法:平肝潜阳,佐以镇痉熄风,凉血止血勿忘芳香开窍,活血化瘀必须注意通络,凉化痰浊合以潜阳镇逆,温宣开闭注重补气益阴,上病下治宜用通里润便,补气固脱还须摄纳真阴,益气活血应兼养血护心,补肾益元以求扶正祛邪。

6.廖先齐(1918~)认为中风不可概言内虚,发热离不开外邪,标志着邪气感人的深浅。疼痛者,《金匮》乌头汤加味;不痛者,补阳还五汤加味;微痛者,黄芪桂枝五物汤加减。

7.曹永康(1917~)推论中风病机以“内风”为主体,掌握“痰火上扰”与“痰浊痹阻”两个侧面,两者在症状表现上各不相同,发病亦有缓急之分,其病机各有殊异。辨治当以中经络、中脏腑分轻重,以闭证、脱证分虚实。治后遗症亦当按辨证施治原则,重视内脏机能的康复,同时辅以针灸及适合体力的锻炼。保健寿老应贯彻寓防于治:“补宜清灵不宜重浊,通宜和化不宜攻伐”。

8.郑荪谋(1913~)认为“中风”乃危急重症,分为中经络、中脏腑两大类,且可相互转化。治当明察内风外风,血瘀血溢,内风柔熄,外风疏解,血瘀当通,血溢宜塞。并从“观动静,候脉象,辨发热”来确定是血瘀或是血溢,以保施治的准确性。使用活血化瘀药宜适量,认为“活血化瘀乃治标之法,只可作为辅佐之法行之。”贯用药物有桃仁、红花、丹参、田七等。且注重燮理阴阳,驱风善用牵正散加虫类药。通腑每求大黄、苁蓉。

9.马光辉(1921~)把脑溢血中风(脑衄)证的整个病理演变过程,大致分为初、中、末三期。初期用平肝熄风,凉血止血;中期止血化瘀,清除余热;末期宜补气祛瘀,滋阴宁血。总之,始终要抓住止血宁血这一环节,这样,既防脑内继续溢血而复中,又可缩短偏瘫后遗症之痊愈过程,这是治疗中的重点。

10.麻瑞亭(1903~)认为中风病“左盛则病于右,右盛则病于左”,右半身不遂当从气分偏虚论治;左半身不遂当从血分偏虚论治。

11.蒋日兴(1919~)从中西医角度认识到,中风病栓塞与溢血的并存,且可相互促进,相互转化。应从止血祛瘀,活血通络兼施,出血缺血兼顾,方能取得满意疗效。自拟旱田黄龙饮治疗,取得较满意效果。

12.钟一棠(1914~)认为出血性脑卒中,辨治中不可拘泥于止血和涤痰。中风闭证而见阳亢现象者,可采用平肝潜阳或育阴敛阳之剂,佐以凉血活血之品,虽不止血亦可收止血之功。昏迷是中风血菀于上而使神明之府失司之故,非风痰湿浊蒙蔽所致,故勿需化痰开窍,宜通腑清化降浊热,上亢之邪随大便而下。

13.王永炎(1938~)认为缺血性脑卒中常见有四证:风痰瘀血痹阻脉络,痰热腑实,气虚血瘀,阴虚风动,且腑实风痰上扰者居多,自拟化痰通腑汤治之多有效验。出血性脑中风也归纳为四种:风火上扰清窍,痰浊蒙塞心神,邪热内闭心窍,元气败脱心神散乱。

14.张琪(1922~)认为中风之病历来有外风与内风之说,至金元以后,外风逐渐被忽视,但证之临床常以小续命汤、大秦艽汤等祛风剂而获效,故拟七法中又拟祛风二证,以示对外风学说正确对待,祛风活络的治法仍且有一定的实用价值。七法为:化痰清热,通腑泻浊法;辛温开窍,豁痰法;滋阴潜阳,清热平肝熄风法;清热养血,疏风通络法;疏风清热,活血通络法;培补真气以固本,开窍豁痰以治标法;补气活血通络法。

15.刘志明(1925~)认为中风为本虚标实之证,可根据《内经》标本治则确定其治疗原则;阴阳虚甚者固其本;阴阳暴盛者治其标;阴阳偏盛偏衰者标本兼顾。运用这三条原则,刘氏将治本与治标的具体方法,综合为固本,开脱,滋阴潜阳,养血熄风,补肾化痰,健脾化湿,益气通络,扶正祛风等治疗中风八法。

16.朱进忠(1933~)认为中风之发,来势猝急,其发之证主要有五:昏迷、偏瘫、失语、呃逆、痴呆。昏迷之诊应注意面色、舌、二便及脉象。偏瘫之治宜疏风散寒,益气活络,理气舒肝,理气活血,平肝潜阳,柔肝息风,益气散风,苦寒泻火,化痰通络,益气养血,补气养阴,培补肾气之法。失语一要辨脉,沉细弦者多寒痰、郁痰;滑者多热痰;细数者多阴虚燥热;濡缓者多湿痰;虚大者多气阴俱虚或肝肾精气亏损。二要辨舌,舌质红绛者多阴虚热盛或营血热炽;舌淡水滑而多涎者为寒痰;舌苔黄干者为热。再要辨涎,口涎不断流出者多寒痰,无口涎流出者多热、燥。痴呆失语或无故悲伤喜哭,或无故悲喜失常,或痴呆不知亲疏,或痴呆不知香臭秽恶,其证初始多风痰挟虚,久则多虚而夹痰,虚有气阴俱虚,肝虚肾虚。呃逆一证,杂病之中胃寒者较多,然中风一证的呃逆则殊少胃寒所致者,细审其证,有气阴两虚,胃气上逆和阴虚风动,木邪犯土两类。

17.邓铁涛(1916~)中风的辨证论治分为昏迷、偏瘫、口眼歪斜三类。昏迷又分为阳闭证、阴闭证、脱证。偏瘫又分为肝阳亢盛、气虚血瘀、阴亏血虚证。口眼歪斜分为风痰阻络、阴亏阳亢证。在遣分用药的同时,常配以针刺。

18.邢锡波(1905~1977)认为中风证治要点有四:脑溢血首先宜止血和降压醒神;脑血栓形成宜醒神活血化瘀通络,若气虚脉弦细者可加补气药;蛛网膜下腔出血宜清脑醒神镇痉治之;高血压脑动脉痉挛宜降压育阴潜镇缓痉安神治之。

19.史沛棠(1893~1965)史氏认为中风的发病机理,多由真阴亏损,心肝阳亢,风自内生而成,且常兼痰闭。单纯因痰、因虚而致者甚少。他提出:中脏者病情最重,常见口开,手撒,眼合,遗尿,声如鼾等五脏绝证,已难药救;中腑者病已属重,可见牙关紧闭,两手握固等风火痰闭的病证,虽可救治,若有不当,仍可进而入脏,出现上闭下脱,或内闭外脱等复杂严重病证;中经络血脉者,病势较轻,可无卒倒昏迷,但见半身不遂,或运动不利,或口眼歪斜,或舌强难语,经合理调治,可冀逐日康复。

中风治疗要明辨闭证脱证

中风治疗要明辨闭证、脱证,因为闭脱显示不同的病机,治疗方法也有所不同。下面详细说明之。

中风闭证

指脑窍闭塞,人事不知,昏迷不醒,闭证分热闭、寒闭,热闭宜凉开,寒闭宜温开。

热闭除昏迷不醒、喉中痰鸣外,还有面赤体硬,呼吸气粗,大便秘结,牙关紧闭。笔者一般用三化汤(枳实10克,大黄10克,厚朴10克,羌活5克),已故国医大师任继学教授对脑中风72小时内不适宜手术者,必先投三化汤加蒲黄、桃仁煎服,并口服安宫牛黄丸,日服3粒,间隔8小时1粒。

寒闭,表现为昏迷不醒,痰声辘辘之外,还多见面色苍白,四肢不温,脉迟缓,笔者一般用三生饮(川乌15克,附子10克,广木香10克,生姜10片,人参30克),在大面积脑梗死、脑出血引起的闭脱相兼者都可以使用。方中生附子、生川乌温阳散寒,木香理气,使气顺而痰引,生姜散寒,并可解三生之毒,诸药合用,有祛风化痰散寒之效。已故名老中医赵锡武老师讲此方妙就妙在于用人参30克一同煎服,对闭脱相兼均可使用。

中风脱证

脱证的病人多神昏深沉,情志多恍惚,面色多惨淡失神,气息多急促低微,肢体多松弛无力,脱证有三大症,即脉微、汗出、肢厥,用参附龙牡汤合四逆汤,视病情严重者重用附子到100克,重用人参到60克,以大剂量人参、麦冬、五味子加山萸肉急救固脱化痰。

内闭外脱

内闭外脱者多出现口开、眼合、撒手、遗尿、汗出加珠、痰涎壅塞,神昏不知,既要救其脱,有要救其闭,权衡取舍,在参附龙牡合四逆汤加南星、生姜、苏合香,如果脑干出血,大面积脑梗死,鼻扇,脉散大,出现呼吸功能衰竭,心衰,脑疝,脑危象,选用心脑复苏汤。

麻黄15克,附子50克,山萸肉60克,龙骨50克,牡蛎50克,甘草20克,人参15克,辛夷15克。

煎服方法,变势缓者,加冷水200毫升文火煮开,5次分服两小时一次,日夜连服一到两次,病势危重者,随煎随服,鼻饲24小时内不分昼夜频频服。

大小续命汤对内闭外脱也行之有效。

小续命汤(麻黄15克,防己10克,人参10克,黄芩10克,附子30克,肉桂15克,白芍15克,川芎20克,杏仁10克,甘草10克,防风20克)对不能行手术治疗的脑昏迷、植物人患者,用法有三:1.药氧吸入。2.药液热敷前后胸腹。3.鼻饲灌肠。对于脑出血患者手术后也可使用,可促进瘀血吸收,麻黄是辛散发汗之要药,不应禁用。

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脑出血的诊断和治疗

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脑出血和脑梗死性质不同,治疗方法也不同,因此需及早明确诊断。在没有条件进行CT或核磁共振检查的情况下,可按以下几条鉴别:

(1)脑出血病人多有高血压和脑动脉硬化病史,而脑梗死病人多有短暂性脑缺血发作或心脏病史。

(2)脑出血多在情绪激动或用力的情况下发病,而脑梗死多在安静休息时发病。

(3)脑出血发病急、进展快,常在数小时内达高峰,发病前多无先兆。而脑梗死进展缓慢,常在1~2天后逐渐加重,发病前常有短暂性脑缺血发作病史。

(4)脑出血病人发病后常头痛、呕吐、颈项强直等颅内压增高的症状,血压亦高,意识障碍重。脑梗死发病时血压多较正常,亦无头痛、呕吐等症状,神志清醒。

(5)脑出血病人腰穿脑脊液压力高,多为血性,而脑梗死病人脑脊液脑压力不高,清晰无色。

(6)脑出血病人中枢性呼吸障碍多见,瞳孔常不对称,或双瞳孔缩小,眼球同向偏斜、浮动。脑梗死病人中枢性呼吸障碍少见,瞳孔两侧对称,眼球少见偏斜、浮动。

当然,个别轻度脑出血病人临床症状轻,与脑梗死相似,两者难以鉴别。而大面积脑梗死病人,出现颅内压增高,意识障碍时,也酷似脑出血,临床上不好区分。要力争尽早做CT扫描检查。脑出血的CT表现为高密度阴影,而脑梗死表现为低密度阴影,两者截然不同。

目前治疗脑出血存在的问题

目前在脑卒中的治疗中,无论是中医还是西医都在大量应用活血化瘀中药注射剂,在为患者提供康复机会的同时,每每导致临床不良事件的发生,究其原因主要在于“重辨病而轻辩证”,也就是“中药西用”的问题,故在此对活血化瘀中药注射剂的规范应用加以说明


脑卒中的症候特点及演变规律

急性脑卒中主要包括脑梗死和脑出血两大类型,大体相当于中医的中风病,临场上可参考中风病辨证论治。中风病是在脏腑功能失调、气血素虚的基础上,由劳倦内伤、忧思恼怒、饮食不节、用力过度或气候骤变等诱因,而致痰浊、淤血内生,或阳化风动、血随气逆,导致脑脉痹或血溢脑脉之外而发病。中风病的症候表现多样,归结起来由风、火、痰、气虚、阴虚六个基本证侯要素组合而成,其病性为本虚标实、上盛下虚。急性期多以风、火、痰、淤等标实证侯为主;恢复期多为虚实夹杂,气虚、阴虚等证侯;后遗症期可见痰浊、淤血、内风等证侯,但多有气阴不足、阳气虚衰等本虚之象。由于淤证是中风病最重要的证侯要素之一,贯穿了病程的始终,因此,活血化瘀治法也应体现在整个病程中,又由于有证侯要素的兼夹,因此应全面分析病情,兼顾其他证侯要素进行综合治疗


活血化瘀中药注射剂各具特点,应注意选择使用

中药注射剂既具有起效快的优点,又在一定程度上保留了中药本身的特点,因此应用时要注意其性味归经,根据中医药传统理论辩证使用。临床常用的活血化瘀注射剂主要有以下几种:

1.三七制剂,包括血塞通和血栓通,其性偏温,最善活血养血,适用于各种类型血瘀证

2.银杏叶制剂,如舒血宁,性平,活血止痛,扩管之力较为突出,尤宜后循环缺血所致的眩晕

3.丹参制剂,如丹参注射液,性微寒,具有活血通经止痛之功,对于兼有心肌供血不足者为宜

4.灯盏花制剂,如灯盏花素注射液,性温,具有通络解表作用,对于兼有外感的缺血性心、脑血管病为宜;5.川芎制剂,如川芎嗪注射液,其性偏温,能上达巅顶,适用于兼具头痛的血瘀证

6.苦碟子注射液,性平,具有活血清热作用,对于具有热象的血瘀证尤宜

7.红花制剂,如红花注射液,性温,善活血通经,对于伴有疼痛症状特别是肩手综合症为宜

8.水蛭制剂,如疏血通注射液,性平,具有破淤通经作用,对于高纤维蛋白原血症疗效突出

9.脉络宁注射液为复方制剂,其性偏凉,具有清热养阴活血之功,适用于阴虚火旺之血瘀证

注意辨病、辩证使用中药注射液

临床治疗时应首先区分是出血性还是缺血性脑卒中,要在辨病的基础上进行辩证论治。对于脑出血,急性期和恢复期不宜使用活血化瘀注射剂,而应选用具清热开窍作用的醒脑静或清开灵注射液,后遗症期可适当选用具有养血活血的中药注射剂,如血塞通;对于脑梗死,由于淤证贯穿始终,因此可全程使用活血化瘀注射剂,但应注意辩证用药,做到寒者热之,热者寒之,并注意与其他中药注射剂进行适当配伍,具体如下:

1.窍闭者:治宜开窍醒神,无热象者选配醒脑静,尤其痰湿较重者,表现为神昏、肢体松懈瘫软、痰涎壅盛;有热象者选配清开灵、鼻鼾痰鸣、项强身热。两者比较,醒脑静醒神开窍力优,而清开灵则清热作用更为突出,均有抑制脑水肿,促醒作用。

2.脱证者:治宜益气固脱,气阴不足症见手足心热、舌红少苔者,选配参麦或生脉注射液;阳虚不固症见手撒肢冷汗多、二便自遗者,选配参附注射液。

3.风偏盛者:治宜活血熄风,配以具有熄风作用的中药注射剂如天麻素,使用指征为头晕头痛、舌颤、肢体抽动或拘急。

4.火热盛者:治宜清热活血,配以具有清热作用的中药注射剂如清开灵,或选用兼具清热、活血双重作用者如苦碟子注射液,使用指征为面红、目赤、便干、舌红苔黄、脉弦滑。

5.痰浊盛者:治宜活血祛痰,配以有祛痰作用的中药注射剂,合并感染者可选配痰热清,使用指征为痰涎壅盛、舌苔厚腻。

6.气虚者:治宜益气活血,配以具有补气作用的中药注射剂,如参麦注射液或刺五加注射液,使用指征为患肢肿胀、气短乏力或合并房颤者。

7.阴虚者:治宜滋阴活血,配以具有养阴作用的中药注射剂,如生脉注射液,使用指征为烦热盗汗、舌红少津、脉细数。

脑出血注意事项

1.脑卒中治疗的动态时空观

病机转化迅速是中风病的主要临床特点。如中风急性期表现为风痰淤血痹阻脉络之证,可因痰淤蕴久,从阳化热,而转化为痰热证;如发病时表现为痰热腑实,可因腑气不通,而清阳不升、浊气不降,导致痰浊蒙闭清窍,出现意识障碍。发病时即见神昏者,或为风火上扰、痰热内闭清窍的阳闭证,或为痰湿蒙塞心神的阴闭证,若治疗不当或邪气亢盛,可迅速耗伤正气,转化为内闭外脱、阴阳离绝而危机生命。因此,在脑卒中的临床用药中应特别注意,根据病机转化随时调整活血化瘀中药注射剂与其他中药注射剂的配伍,体现“动态时空,方证相应”原则,这样才能充分显示中医药治疗急性脑卒中的优势和特色。

2.脑卒中治疗中的禁忌

临床有两种情况禁用活血化瘀药

(1)脑出血急性期:虽有“离经之血即为淤血,破血有利于血肿吸收”的说法,但静脉静注活血化瘀注射剂,特别是温燥走蹿之品如川芎嗪,有诱发再出雪的风险,因而仍属用药禁忌

(2)低灌注所致分水岭梗死;由于活血化瘀中药注射剂大多具有扩管作用,大剂量或多种活血化瘀注射剂

目前脑出血治疗方案

1.脑基底节出血:加用葛根素注射液400-500mg。0.9 %氯化钠注射液250ml,静脉滴注,每日1 次,14 日为1 疗程;可促进血肿吸收和神经功能恢复。

2.神经精神系统疾病

.急性脑出血:羚蝎胶囊可以促进血肿吸收保护脑细胞,改善中小量急性脑出血患者的神经功能

机制:降低脑细胞Ca 2+之小超载减轻自由基损害,抑制兴奋性氨基酸的神经毒作用

3.脑出血昏迷:熊胆0.9 g,冲服,配合综合治疗可提高疗效.

4.脑出血:加用清开灵注射液40ml + 5 %葡萄糖注射液250ml 静脉滴注每日l 次。

5.脑外伤后遗症:白薇15g、泽兰9g、穿山甲6g,水煎服,每日1-2 剂;治疗外伤性脑出血偏瘫有效.

6.钩藤散提取剂2.5g、黄连解毒汤提取剂2.5g 每日3 次口服,可增加脑血流量,改善症状。钩藤散(钩藤、陈皮、防风、半夏、麦门冬、茯苓、茯神、人参、菊花、防风、甘草、生石膏、生姜)原用于治疗头昏,现用于脑出血后遗症等。

7.脑出血、老年血栓综合征:服用鱼油胶囊每日10~15粒,病情可明显好转.

8.脑出血:刺五加注射液60ml十5 %葡萄糖注射液250ml ,静脉滴注,每日1 次,14 日为1 疗程;可促进血肿吸收,抑制脑水肿形成及减少神经功能缺失。刺五加是早期治疗脑出血安全有效的药物.

9.脑出血患者先用牛黄醒脑注射液、安宫牛黄丸等,8-10 日左右再加用红花注射液.总有效率为98.38 % .

10.高血压脑出血:安宫牛黄丸每日2 丸内服。可缩短昏迷时间,提高有效率.

急性重症脑出血:安宫牛黄丸l 丸,每日2-3 次,同时鼻饲西米替丁0.6g,配合常规治疗改善脑水肿防止脑疝,减少癫痫及上消化道出血等严重并发症

11.高血压脑出血:发病当日加用灯盏花注射液30ml 十5%葡萄糖注射液500ml,静脉滴注,每日1 次,连用4周;总有效率90%。

12.云南灯盏花注射液(含总黄酮9mg/2ml) 12-16ml+5%葡萄糖注射液500ml ,静脉滴注,每日l 次,15日为l 疗程治疗脑出血恢复期,有效率81.7 %可改善脑血供应,缩小病灶.

13.脑血管疾病〔脑出血、脑血栓形成、脑梗死):加用华佗再造丸8g,每日2 次口服连服10 日,停药l 日,30 日为卫疗程;总有效率93.8 %.

14.脑出血后遗症:六味地黄汤加石解、桂枝、川芎、牛膝、地龙等.

15.脑出血:白虎汤生石膏用量300g, 水煎液分3 次服每日1剂;可缩短昏迷时间,控制高热,降低血压,防止再出血,预防应激性溃疡出血和继发感染.

16.脑出血、颅内血肿:①水蛭粉39 每日3 次,配合中药方剂服用;②脑出血水蛭12/100ml合剂口服.

17.脑出血:加用双黄连粉针3.6g/d 及胞磷胆碱0,75g/d ,分别加人5 %葡萄糖注射液250ml中静脉滴注;两药联用可提高疗效.

18.脑出血:非手术或手术患者,3日后可加用复方丹参注射液20ml 十10%葡萄糖注射液500ml,静脉滴注,每日l 次可降颅内压、改善血流变指标、减轻脑水肿及保护脑细胞.

19.颅内出血、脑出血、蛛网膜下腔出血:

①白药0.5g冲服4-6 小时1次,3日后改为0.3g,每日3 次,疗程7-14 日;

②预防新生儿颅内出血:白药粉用75%乙醇调糊,外敷新生儿头顶部,用非吸水纸包扎固定,保留24 小时,连用3 日。常规肌内注射维生素K15mg 每日2 次连用2日。

20.脑出血:出血量25ml 以下,发病4 日后病情平稳者,加用川芎嗪注射剂160mg+0.9 %氯化钠注射液200ml ,静脉滴注,每日1 次,20 日为l 疗程;可加快血肿吸收。出血量大于25ml,疾病早期,能否应用川芎嗪尚待研究.

21.脑出血急性期:配合常规治疗加大黄蟅虫丸3g,每日3 次日服,15 日为1 疗程;可提高疗效,未见出血等不良反应

22.急性脑出血:

①生大黄15-20g,开水浸泡20 分钟后口服或鼻饲;

②出血性脑卒中:生大黄、生水蛭研粉装胶囊每次大黄4g、水蛭3g,每日2 次,配合常规治疗.

23.急性脑出血:三七粉10g,每日2 次。三七片3 片,每日3 次口服,疗程14 日;总有效率93 % ,

脑出血亚急性期患者口服三七片可增加疗效,并不增加脑出血再发危险性。

24.三七粉3g,每日2-3 次用药3-10日可促进神志恢复,改善症状,对蛛网膜下腔出血及轻度脑出血均有效.

25.脑血管疾病,脑出血:加用七叶皂苷钠25mg ,静脉滴注每日1次;总有效率87.9 % ,优于单用甘露醇。发病2-7 日开始用脑活素20ml 七叶皂苷钠250g、10%葡萄注射液250ml,静脉滴注,每日1 次14 日为1疗程(脑梗死、脑血栓形成用药较早,脑出血用药较晚);总有效率:脑出血66.7%.

26.急性重症脑出血;加用纳洛酮24mg+0.9 %氯化钠注射液250ml,静脉滴注,8小时l 次.可降低颅内压、减轻脑水肿、缩短昏迷时间及促进神经功能恢复。

27.脑出血高颅压:甘油果糖注射液250ml 静脉滴注,每日2 次连续使用l0日;可用于合并糖尿病、肾功能不全、心功能不全等的脑出血患者控制颅内压.

28.急性脑出血:

(1)加用脑活素30ml +10%葡萄糖注射液500ml 静脉滴注每日1 次10-15 日为1 疗程;改善神经功能,有效率68.9 %。

(2)急性出血性脑卒中:加用丽珠赛乐30ml+5%葡萄糖注射液250ml,静脉滴注,每日l 次,15日为1 疗程。脑活素在改善症状、体征和智能方面确有疗效。

29.脑出血:常规治疗基础上,加用二磷酸果糖l0g/d 静脉注射,疗程7-10 日;肌力改善明显优于对照组。

30.脑出血恢复期并发肺栓塞:尿激酶4万U+ 5 %葡萄糖注射液250 间静脉滴注,并用升压药物等对症处理。

31.脑出血

(l)高血压性脑出血:抽尽积血后,在血肿腔内缓慢注入尿激酶2万一3 万u(溶于0.9 %舰氯化钠溶液), 6 -12h 后抽出注入同样剂量尿激酶6-12h 后再抽吸直至血肿基本消失.

(2)脑室内出血(IVH ) :抽出积血用生理盐水行脑室灌洗,颜色变浅后注人尿激酶10000-20000U, 注药后夹闭引流管lh ,每日注药l-2 次,应用3-7 日。腰穿排出血性脑脊液,每日或隔日1 次直到脑脊液颜色变浅,于腰穿后注人尿激酶5000U .发病48h 后,无再出血即可应用尼莫地平8-12mg/d十5 %葡萄糖注射液500 ml,静脉滴注2周,然后口服.

32.脑出血急性期加用抑肽酶,可以抑制脑水肿形成,提高神经功能恢复速度。

33.高血压性脑出血:

临床实践证明,皮质激素在高血压性脑出血、脑水肿的治疗作用是肯定有效的,可根据病情选用激素治疗。

出血性脑卒中:一般可用地塞米松静脉给药,

首次剂量可用30-50mg,以后每12h 注射1 次每次15mg;

第3 、4 日每次10mg,第5 、6 日每次5mg ,

第7 、8 日减为每日注射1 次每次5mg结束。

地塞米松预防水肿较消除脑水肿作用更有效,故适应者应尽早使用.

34..脑出血:甘露醉0.5g/kg,每6 小时1 次快速静脉滴注;

呋塞米20mg ,每6 小时l 次静脉注射。两药使用间隔3 小时,l 周后逐渐减量。

两药联用增强脱水、降颅内压效果,井可减少甘露醇引起的心肌损害.

35.硫酸镁治疗,并用5%碳酸氢钠溶液50-100ml,缓慢静脉注射,每日l 次,10 日为1 疗程。对脑血管障碍(慢性脑出血),可改善局部血流量.

36.预防脑出血并发上消化道出血:

常规治疗,加用法莫替丁20mg + 5 %葡萄糖注射液250ml,每日2 次静脉滴注连用3-7 日。

37.预防脑出血并发应激性溃疡出血:

加用西咪替丁0.4g+ 10 %葡萄糖注射液150ml,,静脉滴注,每日2 次,用药14日;

降低发生率(6 % ,对照组33 % )。

38.急性脑血管疾病(脑血栓、脑梗死、脑出血、一过性脑缺血、脑软化、蛛网膜下腔出血等):

己酮可可碱300-600mg/d,治疗8周,86 %患者症状减退。

39.脑出血后遗症:尼卡地平20mg ,每日3 次,用药8 周。

40.脑出血:加用尼莫地平10mg + 5 %葡萄糖注射液500ml,静脉滴注(15-20ug)每日l 次,2 周为1 疗程;在改善预后,减少并发症等方面均有一定作用.

41.脑出血:

在发病24h,

加用胞磷胆碱750mg 十10%GS500ml , i.v.gtt,q.d ,

用药4 w,在急性期应用不增加死亡率,可改善神经功能和预后.

42.急性脑出血:秋水仙碱治疗,可减轻神经功能缺损,提高患者生活能力


三七粉治疗脑出血有一定的效果

三七粉可降低血脂 去疣 头痛 止血,提高血小板内cAMP含量,扩张冠脉,抗心律失常,抗炎,镇痛作用 防治冠心病、高血脂、高血压;补血、活血、用于身体虚弱、食欲不振、神经衰弱、过度疲劳、失血、贫血; 跌打瘀血、外伤出血、产后血晕、吐血、衄血等血症服用方法:空腹每日三次 疗程一个月,可收到较好的效果.两药合用治疗慢性淤血型,肝炎,脂肪肝

中风病的中医药治疗

中风病是由于正气亏虚,饮食、情志、劳倦内伤等引起气血逆乱,产生风、火、痰、瘀,导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外为基本病机,以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩或不语、偏身麻木为主要临床表现的病证。根据脑髓神机受损程度的不同,有中经络、中脏腑之分,有相应的临床表现。本病多见于中老年人。四季皆可发病,但以冬春两季最为多见。

中风病严重危害着人类健康,死亡率高,致残率高。居1994年我国城市人口死因的首位,为发达国家人口前三位死因之一。根据80年代对上海市1个区整群抽样36万人的调查,每10万人中风病的年发病率为230人,年死亡率164人,患病率634人。在本病的预防、治疗和康复方面,中医药具有较为显著的疗效和优势。

《内经》虽没有明确提出中风病名,但所记述的“大厥”、“薄厥”、“仆击”、“偏枯”、“风痱”等病证,与中风病在卒中昏迷期和后遗症期的一些临床表现相似。对本病的病因病机也有一定认识,如《灵枢·刺节真邪》:“虚邪偏客于身半,其人深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”此外,还认识到本病的发生与个人的体质、饮食、精神刺激等有关,如《素问,通评虚实论》明确指出:“仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”

还明确指出中风的病变部位在头部,是由气血逆而不降所致。如《素问·调经论》说:“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死。”

对中风病的病因病机及其治法,历代医家论述颇多,从病因学的发展来看,大体分为两个阶段。唐宋以前多以“内虚邪中”立论,治疗上一般多采用疏风祛邪、补益正气的方药。如《金匮要略》正式把本病命名为中风。认为中风病之病因为络脉空虚,风邪人中,其创立的分证方法对中风病的诊断、治疗、判断病情轻重和估计预后很有帮助。唐宋以后,特别是金元时代,许多医家以“内风”立论,可谓中风病因学说上的一大转折。其中刘河间力主“肾水不足,心火暴甚”;李东垣认为“形盛气衰,本气自病”;朱丹溪主张“湿痰化热生风”;元代王履从病因学角度将中风病分为“真中”、“类中”。明代张景岳提出“非风”之说,提出“内伤积损”是导致本病的根本原因;明代李中梓又将中风病明确分为闭、脱二证,仍为现在临床所应用。清代医家叶天士、沈金鳌、尤在泾、王清任等丰富了中风病的治法和方药,·形成了比较完整的中风病治疗法则。晚清及近代医家张伯龙、张山雷、张锡纯进一步认识到本病的发生主要是阴阳失调,气血逆乱,直冲犯脑,至此对中风病因病机的认识及其治疗日臻完善。近年来对中风病的预防、诊断、治疗、康复、护理等方面逐步形成了较为统一的标准和规范,治疗方法多样化,疗效也有了较大提高。

中风病是一个独立的疾病。其临床表现与西医所称的脑血管病相似。脑血管病主要包括缺血性和出血性两大类型。不论是出血性还是缺血性脑血管病均可参考本节辨证论治。

【病因病机】

1.积损正衰“年四十而阴气自半,起居衰矣”。年老体弱,或久病气血亏损,脑脉失养。气虚则运血无力,血流不畅,而致脑脉瘀滞不通;阴血亏虚则阴不制阳,内风动越,携痰浊、瘀血止扰清窍,突发本病。正如《景岳全书·非风》说:“卒倒多由昏愦,本皆内伤积损颓败而然。”

2.劳倦内伤烦劳过度,伤耗阴精,阴虚而火旺,或阴不制阳易使阳气鸱张,引动风阳,内风旋动,则气火俱浮,或兼挟痰浊、瘀血上壅清窍脉络。

3.脾失健运过食肥甘醇酒,致使脾胃受伤,脾失运化,痰浊内生,郁久化热,痰热互结,壅滞经脉,上蒙清窍;或素体肝旺,气机郁结,克伐脾土,痰浊内生;或肝郁化火,烁津成痰,痰郁互结,携风阳之邪,窜扰经脉,发为本病。此即《丹溪心法·中风》所谓“湿土生痰,痰生热,热生风也”。饮食不节,脾失健运,气血生化无源,气血精微衰少,脑脉失养,再加之情志过极、劳倦过度等诱因,使气血逆乱,脑之神明不用,而发为中风。

4.情志过极七情所伤,肝失条达,气机郁滞,血行不畅,瘀结脑脉;暴怒伤肝,则肝阳暴张,或心火暴盛,风火相煽,血随气逆,上冲犯脑。凡此种种,均易引起气血逆乱,上扰脑窍而发为中风。尤以暴怒引发本病者最为多见。

综观本病,由于患者脏腑功能失调,气血素虚或痰浊、瘀血内生,加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食、用力过度、气候骤变等诱因,而致瘀血阻滞、痰热内蕴,或阳化风动、血随气逆,导致脑脉痹阻或血溢脉外,引起昏仆不遂,发为中风。其病位在脑,与心、肾、肝、脾密切相关。其病机有虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端,此六端多在一定条件下相互影响,相互作用。病性多为本虚标实,上盛下虚。在本为肝肾阴虚,气血衰少,在标为风火相煽,痰湿壅盛,瘀血阻滞,气血逆乱。而其基本病机为气血逆乱,上犯于脑,脑之神明失用。

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【临床表现】

脑脉痹阻或血溢脑脉之外所引起的脑髓神机受损是中风病的证候特征。其主症为神昏、半身不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木。次症见头痛、眩晕、呕吐、二便失禁或不通、烦躁、抽搐、痰多、呃逆。舌象可表现为舌强、舌歪、舌卷,舌质暗红或红绛,舌有瘀点、瘀斑;苔薄白、白腻、黄或黄腻;脉象多弦,或弦滑、弦细,或结或代等。

1.神昏初起即可见。轻者神思恍惚,迷蒙,嗜睡。重者昏迷或昏愦。有的病人起病时神清,数日后渐见神昏,多数神昏病人常伴有谵妄、躁扰不宁等症状。

2.半身不遂轻者仅见偏身肢体力弱或活动不利,重者则完全瘫痪。有单个肢体力弱或瘫痪者,也有一侧肢体瘫痪不遂者;病人起病可仅为偏身力弱,而进行性加重,直至瘫痪不遂,或起病即见偏身瘫痪。急性期,病人半身不遂多见患肢松懈瘫软。少数为肢体强痉拘急。后遗症期,多遗有患肢强痉挛缩,尤以手指关节僵硬、屈伸不利最为严重。

3.口舌歪斜·多与半身不遂共见,伸舌时多歪向瘫痪侧肢体,常伴流涎。

4.言语謇涩或不语轻者,仅见言语迟缓不利,吐字不清,患者自觉舌体发僵;重者不语。部分患者在病发之前,常伴有一时性的言语不利,旋即恢复正常。

本病发病前常有先兆症状。如素有眩晕、头痛、耳鸣,突然出现一过性言语不利或肢体麻木,视物昏花,甚则晕厥,一日内发作数次,或几日内多次复发。若骤然内风旋动,痰火交织发病者,于急性期可出现呕血、便血、壮热、喘促、顽固性呃逆,甚至厥而不复,瞳孔或大或小,病情危笃,多难救治。

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【诊断】

1.以神志恍惚、迷蒙,甚至昏迷或昏愦,半身不遂,口舌歪斜,舌强言謇或不语,偏身麻木为主症。

2.多急性起病。

3.病发多有诱因,病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆症。

4.好发年龄为40岁以上。

5.血压、脑脊液检查、-服底检查、颅脑Cr、真OU等检查,有助于诊断。

诊断时,在中风病病名的诊断基础上,还要根据有无神识昏蒙诊断为中经络与中脏腑两大中风病病类。

中风病的急性期是指发病后两周以内,中脏腑类最长可至1个月;恢复期是发病两周或1个月至半年以内;后遗症期系发病半年以上者。.

【鉴别诊断】

1.口僻俗称吊线风,主要症状是口眼歪斜,多伴有耳后疼痛,因口眼歪斜有时伴流涎、言语不清。多由正气不足,风邪人中脉络,气血痹阻所致,不同年龄均可罹患。中风病口舌歪斜者多伴有肢体瘫痪或偏身麻木,病由气血逆乱,血随气逆,上扰脑窍而致脑髓神机受损,且以中老年人为多。

2.痫病痛病与中风中脏腑均有卒然昏仆的见症。而痫病为发作性疾病,昏迷时四肢抽搐,口吐涎沫,双目上视,或作异常叫声,醒后一如常人,且肢体活动多正常,发病以青少年居多。

3.厥证神昏常伴有四肢逆冷,一般移时苏醒,醒后无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症。

4.痉病以四肢抽搐,项背强直,·甚至角弓反张为主症。病发亦可伴神昏,但无半身不遂、口舌歪斜、言语不利等症状。

5.痿病痿病以手足软弱无力、筋脉弛缓不收、肌肉萎缩为主症,起病缓慢,起病时无突然昏倒不省人事,口舌歪斜,言语不利。以双下肢或四肢为多见,或见有患肢肌肉萎缩,或见筋惕肉悯。中风病亦有见肢体肌肉萎缩者,多见于后遗症期由半身不遂而废用所致。

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【辨证论治】

辨证要点

1.了解病史及先兆中老年人,平素体质虚衰或素有形肥体丰,而常表现有眩晕、头痛,或一过性肢麻、口舌歪斜、言语謇涩。多有气候骤变,烦劳过度,情志相激,跌仆努力等诱因。若急性起病,以半身不遂、口舌歪斜、言语謇涩为首发症状者一般诊断不难。但若起病即见神志障碍者,则需深入了解病史和体检。

2.辨中经络与中脏腑临床按脑髓神机受损的程度与有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类型。两者根本区别在于中经络一般无神志改变,表现为不经昏仆而突然发生口眼歪斜、言语不利、半身不遂;中脏腑则出现突然昏仆,不省人事,半身不遂、口舌歪斜、舌强言謇或不语、偏身麻木、神识恍惚或迷蒙为主症,并常遗留后遗症,中经络者,病位较浅,病情较轻;中脏腑者,病位较深,病情较重。

3.明辨病性中风病性为本虚标实,急性期多以标实证候为主,根据临床表现注意辨别病性属火、风、痰、血的不同。平素性情急躁易怒,面红目赤,口干口苦,发病后甚或项背身热,躁扰不宁,大便秘结,小便黄赤,舌红苔黄则多属火热为患;若素有头痛、眩晕等症,突然出现半身不遂,甚或神昏、抽搐、肢体痉强拘急,属内风动越;素来形肥体丰,病后咯痰较多或神昏,喉中痰鸣,舌苔白腻,属痰浊壅盛为患;若素有头痛,痛势较剧,舌质紫暗,多属瘀血为患。恢复期及后遗症期,多表现为气阴不足,阳气虚衰。如肢体瘫痪,手足肿胀,口角流涎,气短自汗,多属气虚;若兼有畏寒肢冷,为阳气虚衰的表现;若兼有心烦少寐,口干咽干,手足心热,舌红少苔,多属阴虚内热。

4,辨闭证、脱证闭者,邪气内闭清窍,症见神昏、牙关紧闭、口噤不开、肢体痉强,属实证,根据有无热象,又有阳闭、阴闭之分。阳闭为痰热闭阻清窍,症见面赤身热,气粗口臭,躁扰不宁,舌苔黄腻,脉象弦滑而数;阴闭为湿痰内闭清窍;,症见面白唇暗,静卧不烦,四肢不温,痰涎壅盛,舌苔白腻,脉象沉滑或缓。阳闭和阴闭可相互转化,当依据临床表现、舌象、脉象的变化综合判断。脱证是五脏真阳散脱于外,症见昏愦无知,目合口开,四肢松懈瘫软,手撒肢冷汗多,二便自遗,鼻息低微,为中风危候。另外,临床上尚有内闭清窍未开而外脱虚象已露,即所谓“内闭外脱”者,此时往往是疾病安危演变的关键时机,应引起高度重视。

5.辨病势顺逆临床注意辨察病人之“神”,尤其是神志和瞳孔的变化。中脏腑者,起病即现昏愦无知,多为实邪闭窍,病位深,病情重。如病人渐至神昏,瞳孔变化,甚至呕吐、头痛、项强者,说明正气渐衰,邪气日盛,病情加重。先中脏腑,如神志逐渐转清,半身不遂未再加重或有恢复者,·病由重转轻,病势为顺,预后多好。若目不能视,或瞳孔大不等,或突见呃逆频频,或突然昏愤、四肢抽搐不已,或背腹骤然灼热而四肢发凉及至手足厥逆,或见戴阳及呕血症,均属病势逆转,难以挽救。

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治疗原则

中风病急性期标实症状突出,急则治其标,治疗当以祛邪为主,常用平肝熄风、清化痰热、化痰通腑、活血通络、醒神开窍等治疗方法。闭、脱二证当分别治以祛邪开窍醒神和扶正固脱、救阴回阳。内闭外脱则醒神开窍与扶正固本可以兼用。在恢复期及后遗症期,多为虚实夹杂,邪实未清而正虚已现,治宜扶正祛邪,常用育阴熄风、益气活血等法。

分证论治

『中经络』

·风痰瘀血,痹阻脉络

症状:半身不遂,口舌歪斜,舌强言謇或不语,偏身麻木,头晕目眩,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。

治法:活血化瘀,化痰通络。

方药:桃红四物汤合涤痰汤。

方中桃红四物汤活血化瘀通络;涤痰汤涤痰开窍。瘀血症状突出,舌质紫暗或有瘀斑,可加重桃仁红花等药物剂量,以增强活血化瘀之力。舌苔黄腻,烦躁不安等有热象者,加黄芩、山栀以清热泻火。头晕、头痛加菊花、夏枯草以平肝熄风。若大便不通,可加大黄通腑泻热凉血,大黄用量宜轻,以涤除痰热积滞为度,不可过量。本型也可选用现代经验方化痰通络汤,方中半夏、茯苓白术健脾化湿;胆南星、天竺黄清化痰热;天麻平肝熄风;香附疏肝理气,调畅气机,助脾运化;配丹参活血化瘀;大黄通腑泻热凉血。

·肝阳暴亢,风火上扰

症状:半身不遂,偏身麻木,舌强言謇或不语,或口舌歪斜,眩晕头痛,面红目赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干,舌质红或红绛,脉弦有力。

治法:平肝熄风,清热活血,补益肝肾。

方药:天麻钩藤饮。

方中天麻、钩藤平肝熄风;生石决明镇肝潜阳;黄芩、栀子清热泻火;川牛膝引血下行;益母草活血利水;杜仲、桑寄生补益肝肾;夜交藤、茯神安神定志。伴头晕、头痛加菊花、桑叶,疏风清热;心烦易怒加丹皮、郁金,凉血开郁;便干便秘加生大黄。若症见神识恍惚,迷蒙者,为风火上扰清窍,由中经络向中脏腑转化,可配合灌服牛黄清心丸或安宫牛黄丸以开窍醒神。

·痰热腑实,风痰上扰

症状:半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,偏身麻木,腹胀便干便秘,头晕目眩,咯痰或痰多,舌质暗红或暗淡,·苔黄或黄腻,脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。

治法:通腑化痰。

方药:大承气汤加味。

方中生大黄荡涤肠胃,通腑泄热;芒硝咸寒软坚;枳实泄痞;厚朴宽满。可加瓜蒌、胆南星清热化痰;加丹参活血通络。热象明显者,加山栀、黄芩;年老体弱津亏者,加生地、麦冬、玄参。本型也可选用现代经验方星蒌承气汤,方中大黄芒硝荡涤肠胃,通腑泄热;瓜蒌、胆南星清热化痰。

若大便多日未解,痰热积滞较甚而出现躁扰不宁,时清时寐,谵妄者,此为浊气不降,携气血上逆,犯于脑窍而为中脏腑证,按中脏腑的痰热内闭清窍论治。

针对本证腑气不通,而采用化痰通腑法,一可通畅腑气,祛瘀达络,敷布气血,使半身不遂等症进一步好转;二可清除阻滞于胃肠的痰热积滞,使浊邪不得上扰神明,气血逆乱得以纠正,达到防闭防脱之目的;三可急下存阴,以防阴劫于内,阳脱于外。

·气虚血瘀

症状:半身不遂,口舌歪斜,口角流涎,言语謇涩或不语,偏身麻木,面色觥白,气短乏力,心悸,自汗,便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉沉细、细缓或细弦。

治法:益气活血,扶正祛邪。

方药:补阳还五汤。

本方重用黄芪补气,配当归养血,合赤芍、川芎、桃仁红花地龙以活血化瘀通络。

中风病恢复期和后遗症期多以气虚血瘀为基本病机,故此方亦常用于恢复期和后遗症期的治疗。气虚明显者,加党参、太子参以益气通络;言语不利,加远志、石菖蒲、郁金以祛痰利窍;心悸、喘息,加桂枝、炙甘草以温经通阳;肢体麻木加木瓜、伸筋草、防己以舒筋活络;上肢偏废者,加桂枝以通络;下肢瘫软无力者,加川断、桑寄生、杜仲、牛膝以强壮筋骨;小便失禁加桑螵蛸、益智仁以温肾固涩;血瘀重者,加莪术水蛭、鬼箭羽、鸡血藤等破血通络之品。

·肝阳上亢

症状:半身不遂,口舌歪斜,舌强言謇或不语,偏身麻木,烦躁失眠,眩晕耳鸣,手足

心热,舌质红绛或暗红,少苔或无苔,脉细弦或细弦数。

治法:滋养肝肾,潜阳熄风。

方药:镇肝熄风汤。

方中怀牛膝补肝肾,并引血下行;龙骨、牡蛎、代赭石镇肝潜阳;龟板、白芍、玄参、天冬滋养阴液,以制亢阳;茵陈、麦芽、川栋子清泄肝阳,条达肝气;甘草、麦芽和胃调中。并可配以钩藤菊花熄风清热。挟有痰热者,加天竺黄、竹沥、川贝母以清化痰热;心烦失眠者,加黄芩、栀子以清心除烦,加夜交藤、珍珠母以镇心安神;头痛重者,加生石决明、夏枯草以清肝熄风。

『中腑脏』

·痰热内闭清窍(阳闭)

症状:起病骤急,神昏或昏愦,半身不遂,鼻鼾痰鸣,肢体强痉拘急,项背身热,躁扰不宁,甚则手足厥冷,频繁抽搐,偶见呕血,舌质红绛,舌苔黄腻或干腻,脉弦滑数。

治法:清热化痰,醒神开窍。

方药:羚角钩藤汤配合灌服或鼻饲安宫牛黄丸。

羚羊角为清肝熄风主药;桑叶疏风清热;钩藤菊花平肝熄风;生地清热凉血;白芍柔肝养血;川贝母、竹茹清热化痰;茯神养心安神;甘草调和诸药。安宫牛黄丸可辛凉透窍。

若痰热内盛,喉间有痰声,可加服竹沥水20-30d,或猴枣散0.3-0.6g以豁痰镇痉。肝火旺盛,面红目赤,脉弦有力者,可加龙胆草、栀子以清肝泻火;腑实热结,腹胀便秘,苔黄厚者,削口生大黄枳实芒硝以通腑导滞。

·痰湿蒙塞心神(阴闭)

症状:素体阳虚,突发神昏,半身不遂,肢体松懈,瘫软不温,甚则四肢逆冷,面白唇暗,痰涎壅盛,舌质暗淡,舌苔白腻,脉沉滑或沉缓。

治法:温阳化痰,醒神开窍。

方药:涤痰汤配合灌服或鼻饲苏合香丸。

方中半夏、陈皮茯苓健脾燥湿化痰;胆南星、竹茹清化痰热;石菖蒲化痰开窍;人参扶助正气。苏合香丸芳香化浊,开窍醒神。寒象明显,加桂枝温阳化饮;兼有风象者,加天麻、钩藤平肝熄风。

·元气败脱,神明散乱(脱证)

症状:突然神昏或昏愦,肢体瘫软,手撤肢冷汗多,重则周身湿冷,二便失禁,舌痿,舌质紫暗,苔白腻,脉沉缓、沉微。

治法:益气回阳固脱。

方药:参附汤。

方中人参大补元气,附子温肾壮阳,二药合用以奏益气回阳固脱之功。汗出不止加山萸肉、黄芪、龙骨、牡蛎以敛汗固脱;兼有瘀象者,加丹参。

此证即为辨证要点中所提之脱证。

中风病属内科急症,其发病急,变化快,急性发作期尤其是中脏腑的闭证与脱证要以开闭、固脱为要,可配合以下治法,病情严重者应积极配合西医救治。后遗症期可配合下列外治法,以促进康复。

1.阳闭可用清开灵注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250-500mi静滴,每日2次。可配合灌服牛黄清心丸,每次1-2丸,每日3-4次。痰多化热者用穿琥宁静滴治疗。缺血性中风病可辨证选用脉络宁注射液、川芎嗪注射液、丹参注射液治疗。

2.脱症可用生脉注射液、参附注射液滴注。

3.治半身不遂外敷药方:穿山.EP、大川乌头、红海蛤各lOOg,捣为末,每周用15-20g,另将葱白捣汁和上药成饼,直径5em,外敷左右脚心,再令其坐于密室,两脚置于热水盆中,使其出汗,见下肢发麻停用。每周2次。

4.治手足挛缩外洗方:槐枝、柳枝、楮枝、茄枝、白艾各50g,煎水3桶,浸泡手足至腕踝以上,每次15-20分钟,每日1次。

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【转归预后】

中风病的病死率与病残率均高,其转归预后与体质的强弱、正气的盛衰、邪气的浅深、病情的轻重及治疗的正确及时与否、调养是否得当等关系密切。

中经络无神志障碍,而以半身不遂为主,病情轻者,3-5日即可稳定并进入恢复期,半月左右可望痊愈;病情重者,如调治得当,约于2周后进入恢复期,预后较好。在做好一般护理的基础上,,要根据各证候的病机特点重视辨证施护。但有少数中经络重症,可在3-7天内恶化,不仅偏瘫加重,甚至出现神志不清而成中脏腑之证。中脏腑者神志一直昏迷,一般预后不佳。中脏腑之闭证,经抢救治疗而神志转清,预后较好。如由闭证转为脱证,是病情恶化之象,尤其在出现呃逆、抽搐、戴阳、呕血、便血、四肢厥逆等变证时,预后更为恶劣。中风后遗症多属本虚标实,往往恢复较慢且难于完全恢复。若偏瘫肢体由松弛转为拘挛,伴舌强语謇,或时时抽搐,甚或神志失常,多属正气虚乏,邪气日盛,病势转重。若时有头痛、眩晕、肢体麻木,则有复中的危险,应注意预防。

【预防与调摄】

中风病的预防,在于慎起居、节饮食、远房帏、调情志。慎起居,是生活要有规律,注意劳逸适度,重视进行适宜的体育锻炼。节饮食是指避免过食肥甘厚味、烟酒及辛辣刺激食品。远房帏是指节制性生活。调情志是指经常保持心情舒畅,稳定情绪,避免七情伤害。

重视先兆症的观察,并积极进行治疗是预防中风病发生的关键。加强护理是提高临床治愈率、减少合并症、降低死亡率和病残率的重要环节。急性期病人宜卧床休息,尤其是中脏腑患者要密切观察病情,重点注意神志、瞳神、气息、脉象等情况,以了解闭、脱的转化。保持呼吸道通畅和肠道的通畅。防止肺部、口腔、皮肤、会阴等部位感染。语言不利者,宜加强语言训练,循序渐进。病情稳定后,可配合推拿及功能训练,并指导病人自我锻炼,促进患肢功能的恢复。

【结语】

中风病属危急重病,临床极为常见。其病因以积损正衰为主,病位在脑,常涉及心、肝、肾、脾,其病机多由气血逆乱,导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床按脑髓神机受损的程度与有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类。论其病性,多为本虚标实,在本为肝肾阴虚,气血衰少;在标为风火相煽,痰湿壅盛,瘀血阻滞,气血逆乱。治疗方面,结合病类(中经络、中脏腑的不同)、病期(急性期、恢复期、后遗症期的不同)及证候特点,而采用活血化瘀、化痰通络、平肝熄风、清化痰热、通腑化痰、益气活血、育阴熄风、醒神开窍、回阳固脱等法。中风病的治疗,宜采用综合疗法,注意康复训练。本病在未发之前,如有中风先兆,必须积极防治。

【文献摘要】

《灵枢·刺节真邪》:“虚邪偏客于身半,其人深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”

《金匮要略·中风历节病脉证并治》:“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪人于腑,即不识人;邪人于脏,舌即难言,口吐涎。”

《医经溯涸集,中风辨》:“三子之论,河间主乎火,东垣主乎气,彦修主乎湿,……以予观之,昔人、三子之论,皆不可偏废。但三子以相类中风之病,视为中风而立论,故使后人狐疑而不能决。殊不知因于风者,真中风也!因于火、因于气、因于湿者,类中风而非中风也!”

《景岳全书·非风》:“非风一证,即时人所谓中风证也。此证多见卒倒,卒倒多由昏愦,本皆内伤积损颓败而然,原非外感风寒所致。”

《证治汇补,中风》:“平人手指麻木,不时眩晕,乃中风先兆,须预防之,宜慎起居,节饮食,远房帏,调情志。”

《医学衷中参西录·治内外中风方》:“内中风之证,曾见于《内经》。而《内经》初不名为内中风,亦不名为脑充血,而实名之为煎厥、大厥、薄厥。……盖肝为将军之官,不治则易怒,因怒生热,煎耗肝血,遂致肝中所寄之相火,掀然暴发,挟气血而上冲脑部,以致昏厥。”

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